正頜正畸聯合矯治牙頜面畸形的護理

趙娜娜

(天津市口腔醫院,天津 300041)

由于遺傳和發育因素,頜骨三維空間結構的比例失調,造成各種牙頜面畸形。如下頜前突、后縮、偏斜畸形、上頜后縮、開頜等畸形〔1〕。這些畸形不但影響咀嚼功能,而且容易造成容貌的畸形,往往給患者帶來心理的痛苦。對于牙頜面畸形的治療,正畸可以改善牙齒的咬合關系,并在一定程度上導向牙列與面下部的生長發育,正頜手術可以糾正嚴重的骨骼畸形,協調面部的比例,改善面部美學。我院正頜外科于2007年10月至2008年12月對86例牙頜面畸形患者采用正頜聯合正畸矯治牙頜面畸形,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組86例患者,男53例,女 33例,年齡 16～32歲。手術采用“術前正畸-正頜手術-術后正畸”模式矯治,術前正畸包括排齊個別牙及牙列,糾正牙體代償性傾斜,及移動牙齒留出截骨所需的牙間隙。86例畸形分類及主要術式見表1。手術全部在全麻下進行,經術后有效護理均獲得滿意的療效。

從一開始，康提尼·巴黎塔就種植了黑瑪爾維薩來給阿方斯萊弗寧增加酒液顏色和果味。意大利釀酒師賈科莫·安塞米和助手阿貢·威利斯則與農民密切合作，執行嚴格的葡萄園管理規則，比如進行綠色采摘和控制采收至一年兩次，以此來提高葡萄成熟度。他們還計劃用其他意大利葡萄品種進行試驗，包括歌蕾拉、黑珍珠和普里米蒂沃等葡萄品種來提高葡萄酒的品質。

表1 86例正頜患者的分類及術式

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 牙頜面畸形的患者大部分在社會、職業及婚姻上不同程度受到冷遇,心理壓力很重,患者多有敏感、猜疑、憂郁、偏執等特殊人格〔2〕。針對患者的心理問題,進行比常規更仔細、耐心的術前談話,說明手術的目的和可能達到的效果,并向患者交待治療時間較長,使患者有充分的心理準備,以保證手術順利進行。患者對手術有正確認識后,展示以往類似病例手術前后的照片,使患者感到正頜外科不僅使面容有極大的改善,咬合功能也得到恢復,從而增強自信心,緩解緊張情緒。

2.1.2 術前準備 協助醫生做好X線頭影測量分析,以發現牙頜面畸形的部位、程度;牙頜模型分析頜面部頜骨缺損狀況,從三維方向來發現牙列,牙弓,咬合關系的異常,以指導術前正畸治療和模型外科設計;應用計算機進行頭影測量預測分析,以確定截骨的部位與數量,骨段移動的距離與方向,擬定治療方案,預測手術效果,術后軟組織側貌;制作固定矯治器,以輔助術后的頜間固定或頜間導向牽引,便于進行術后正畸治療。

2.2.2 腫脹、出血、滲血護理 密切觀察病情,下頜前突者頦兜牽引,上頜前突者用彈性繃帶以限制下頜運動。注意升支內側、咽側壁、口底軟組織腫脹程序,術后24 h內用冰袋冷敷手術部位可有效減輕組織腫脹。注意腫脹后局部皮膚、黏膜的顏色,判斷傷口是否有出血傾向,輕度滲血可局部加壓包扎止血;鼻腔滲血可滴麻黃素等血管收縮劑或局部填塞止血;嚴重而廣泛的出血,特別是咽旁間隙或口底巨大血腫影響呼吸者,須立即通知醫生,送患者進手術室止血。本組1例患者術后1天上頜升支出血,采用明膠海綿及紗條填塞壓迫止血,收到滿意效果。

2.2.3 口腔護理 正頜手術為了保證移動矯正的骨塊固定不移動、恢復正常咬合關系,術后進行頜間固定,使患者不能張口;同時牙齒上又有帶環,唇弓及多數結扎絲、橡皮圈,影響口腔的自潔作用,本組患者全部采用口腔內前庭溝切口,因此加強手術后口腔護理對口腔內傷口的愈合很重要。術后7～10天內,給予口腔沖洗 2次/天,先用 3%過氧化氫沖洗,再用生理鹽水沖洗。術后口唇特別是口角腫脹、糜爛,應用紅霉素眼膏涂口唇,可避免感染促進愈合。

（三）創造性。從“活學活用，理論與實踐相結合”中，我們可以提煉出實踐運用和創新這些詞匯。如果小學生只是單純地學習他人的音樂作品，而自己不進行實踐與作品創新，那么，也就只是“死讀書，讀死書”而已。對此，教師就要積極引導和鼓勵學生進行音樂創作，并及時給予學生指導性的幫助，以樹立學生的創作信心。其次，對于學生創作的作品，要用欣賞的眼光對待，不能挖苦學生，要學會贊揚與激勵，以此為學生音樂創作能力的有效培養埋下伏筆。

2.2 術后護理

2.2.4 營養維持 由于手術切口、牽引及牽引造成的疼痛、不適均可導致進食困難,術后補充液體及靜脈營養,盡早安置鼻飼管,給予高營養、高熱量、高維生素鼻飼飲食,以保證電解質和各種營養物質的攝入〔3〕。拆線后鼓勵患者克服牽引造成的不適,主動進流質飲食,以保證機體的營養,增強抵抗力。

2.1.3 術前正畸 本組患者的牙齒多存在代償性唇傾或舌傾,術前全部通過正畸排齊上下頜牙弓,以便術后獲得理想的咬合功能和穩定的治療效果。患者配帶矯治器后,特別注意囑其不可隨意加力造成牙齒松動,并教會患者正確的刷牙方法：即準備好軟毛牙刷,每日早晚和餐后仔細刷牙和矯治器,刷牙時沿弓絲的方向輕輕刷動,不可用力過猛,以防托槽和帶環斷裂和脫落。術前正畸結束6至8周,牙周組織完全恢復健康后可施行正頜手術。

取5份100 g的藕片，放入300 g水中，分別加入濃度為1.0%，1.1%，1.2%，1.3%，1.4%的硬化劑，在硬化溫度為30 ℃的條件下[15]，硬化2 h，根據感官評價選擇合適的硬化劑濃度。

2.2.1 呼吸道護理 正頜手術通過對頜骨進行各種形式的截骨、移動、固定及去骨和植骨等操作,時間長、出血多。呼吸道梗阻多發生在術后48～72 h,但也有發生在術后 10 min以內的,護理中特別要注意術后監測。全麻未清醒前注意觀察瞳孔、肢體活動、咳嗽及吞咽反射情況。床旁備強有力的吸引器,吸引口內分泌物較硬的吸引頭和吸引鼻內分泌物的軟管,及時徹底吸痰;持續給氧2～4 L/min,密切觀察血氧飽和度和患者呼吸頻率及指甲、口唇有無異常;備鋼絲剪、舌鉗,必要時切斷頜間牽引橡皮圈,將舌拉出,吸引口腔及咽部的分泌物。本組患者全部采用全麻下經鼻氣管插管手術,術后保留插管4～5 h,無呼吸道梗阻現象發生。

2.1.4 術前健康指導 讓患者充分了解治療計劃及持續時間,術后需6至8周頜間牽引造成進食和說話不便,需進行面部肌肉康復訓練,術后正畸治療配帶保持器等,以利患者治療時配合和堅持。為了防止術后呼吸道并發癥的發生,指導患者每天清晨起床后做深呼吸運動5～10 min,提高肺換氣功能。同時練習用腹腔壓力將氣管內痰液排出,使其術后能夠協助排痰。暫時失去語言功能后可用手勢、圖片、筆紙與護士及家人交流。

白墻紅腰帶的院落充滿了田園氣息，進入后院，潔凈的衛生間映入眼簾，荷花圖案的門簾頗為雅致，廁所內貼有藍白相間的小瓷磚，蹲便、垃圾桶、廁紙等一應俱全。12月1日，演集鎮陸樓村村民付朝近指著自家后院的一大片菜地笑著說，“我家的廁所沒有一點臭味，發酵后的糞便還可以當肥料。”

3 出院指導

3.1 面部肌肉功能訓練 術后的功能訓練主要包括張閉口功能的訓練和咀嚼功能的訓練。手術改變了頜骨的位置,也就改變了咀嚼肌的工作長度,加上一段時間的頜間制動,患者的張口度都不能達到正常范圍。要求患者有意識地訓練自己的張口功能,主動、被動的張口和閉口可逐漸使張口度恢復正常。

3.2 飲食指導 手術后雖然關系較術前更加合理,但患者需要有一個適應的過程,從軟食、半流食直至普通飲食,鼓勵患者去慢慢適應,不可一開始就進硬食或過脆的食物,并注意雙側咀嚼習慣的養成。復查一般在術后4周、6周、8周、3月和1年,必要時可行更長時間的隨診。

4 術后正畸

4.1 術后正畸 術后正畸是長期保持療效和預防復發的重要階段。由于術后新建立的咬合關系難以立即取得平衡,新位也會受到咀嚼肌肉及韌帶的牽引而使術后效果不穩定,要獲得理想的口、頜系統功能,則需術后正畸,通過精細調整上下牙列的咬合關系,拮抗咀嚼肌群的牽引,使頜周組織在一個新的位置上有一個適應和改建的過程,以達到咬合關系的良好和咀嚼功能的明顯改善,術后正畸一般在術后3個月進行。由于牙、骨、肌肉的愈合與相適應的過程需耗時4～10個月,因此術后正畸的維持宜6個月～1年,為保持牙關系的穩定還需戴用保持器,一般需戴用1年左右。

4.2 口腔衛生 術后頜關系制動,張口受限,牙齒上又有帶環、唇弓及結扎絲、橡皮圈等,囑患者口腔護理時動作要輕柔,勿傷及前庭溝傷口,注意觀察頜間牽引的松緊度,咬合關系是否正常。具體方法可參見術前正畸。

5 小結

正頜手術通過對頜骨各種形式的截骨、移動、固定及去骨和植骨等操作,達到矯正牙頜面畸形的目的。其手術范圍廣泛、部位深、手術時間長,截骨斷面和軟組織切口的出血量較多,術后早期局部腫脹較重、長期不能進食。因此,圍手術期呼吸道的管理質量是保證手術成功、患者安全的重要環節;術后加強口腔護理和營養可促進傷口愈合,預防感染減少并發癥;對患者術前的心理護理和健康指導、術后的功能訓練,可提高矯治效果,達到頜平衡,增加咬頜穩定性,預防畸形復發。

〔1〕王翰章.中華口腔科學[M].北京：人民衛生出版社,2001.2005

〔2〕鄭欣.頜骨畸形患者圍手術期護理[J].南方護理學院,2007,12(1)：22

〔3〕韓淑鳳.面中部骨骼中位后縮畸形的護理[J].現代護理,2005,11(22)：1903

(2009-03-27收稿,2009-08-16修回)