開顱血腫清除術與鉆孔引流術在高血壓腦出血中的比較應用

張祎++++++白淮++++++蔣廣元

[摘要] 目的 探討開顱血腫清除術與鉆孔引流術在高血壓腦出血的臨床運用效果。方法 將2012年9月—2014年9月該院收治的58例高血壓腦出血患者分為A組與B組，B組采用開顱血腫清除術治療，A組采用鉆孔引流術治療。比較兩種術式的臨床效果。結果 A組血腫清除率≥80% 27例，B組血腫清除率≥80% 27例，兩組血腫清除情況差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后ADL評分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）均顯著優于治療前（55.3±4.2）、（55.9±4.3）（P<0.05），但A、B兩組治療后ADL評分差異無統計學意義（P>0.05）。結論 開顱血腫清除術與鉆孔引流術在高血壓腦出血治療中臨床差異不大，應根據患者的自身病情來確定個體化的治療方案，提高患者的日常生活能力。

[關鍵詞] 開顱血腫清除術；鉆孔引流術；高血壓；腦出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0064-02

高血壓腦出血為臨床常見非創傷性腦血管病之一，病死率、致殘率高[1]。患者因血壓升高引起腦血管破裂，腦實質內出血，短時間內出現顯著臨床癥狀，部分患者因急性血腫占位、出血造成對腦組織的損傷[2]。臨床多采用手術治療，常用的手術方式有顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術，小骨窗開顱血腫清除術等[3]。為探討不同手術方式在高血壓腦出血中的治療效果，該研究選擇該院2012年9月—2014年9月收治的58例高血壓腦出血患者為研究對象，分別給予開顱血腫清除術與鉆孔引流術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者58例，為該院收治的高血壓患者。所有患者入院均出現不同程度的頭痛、頭暈、意識障礙，偏癱、失語及肢體麻木等神經功能障礙。經頭顱CT、MRI等確診為腦出血，符合中華醫學會第四屆腦血管學術會議制度的關于高血壓腦出血的診斷標準[4]。格拉斯哥（GCS）評分≥6分。根據患者的出血量分為A組與B組，每組各29例，出血量<50 mL納入A組，出血量≥50 mL納入B組。A組29例患者采用鉆孔引流術，出血為30～48 mL，平均出血量為（40.2±4.7）mL，年齡58～84歲，平均年齡（69.7±6.9）歲，男18例，女11例。病史5～21年。B組29例患者采用開顱血腫清除術，出血為50～150 mL，平均出血量為（98.1±26.7）mL，年齡60～85歲，平均年齡（70.4±6.2）歲，男19例，女10例。病史4～20年。兩組患者年齡、病史等一般情況經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組出血量差異有統計學意義（P<0.05）。

1.2 治療方法

A組采用鉆孔引流術治療。根據術前CT檢查提示的血腫腔部位，以血腫最大層面與頭皮距離最近處做為穿刺靶點，盡量避開功能區及重要神經、血管。局麻下行顱骨鉆孔，用穿刺針穿刺血腫，進入血腫腔中心后拔除針芯。然后用注射器抽吸血腫，術后常規留置引流管，由引流管向血腫腔注入尿激酶，1～2次/d，1萬～2萬U/次。術后復查頭顱CT，血腫清除率達80%～90%后拔除引流管。

B組采用開顱血腫清除術治療。氣管插管全麻后，做患側顳部馬蹄形切口，常規開顱。于非功能區切開腦組織，分開腦白質深入血腫腔。然后在可控吸引器下清除腦內血腫，術后血腫殘腔放置引流管，引流24～48 h后拔除。

1.3 療效觀察

觀察2組的療效、血腫清除及術后半年隨訪情況，采用日常生活活動量表（ADL）評價生活質量改善情況[5]。

1.4 統計方法

所有臨床數據均錄入SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組與B組血腫清除率

兩組血腫清除情況差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組血腫清除率比較[n（%）]

2.2 兩組日常生活能力恢復情況比較

兩組治療前ADL評分差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療后ADL評分均顯著優于治療前（P<0.05），但A、B兩組治療后ADL評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組日常生活能力恢復情況比較（ADL評分）（x±s）

3 討論

高血壓腦出血為臨床常見病之一，危害程度高，是導致心腦血管疾病患者死亡的重要原因。患者小動脈管壁出現玻璃樣或纖維變性、局灶性出血等病理改變，血管壁強度減弱。在情緒激動，過度勞累等條件下血壓劇烈升高，最終導致病變的腦血管發生破裂出血[6-8]。多見于豆紋動脈，其次為丘腦穿通動脈，丘腦膝狀動脈、脈絡叢后內動脈等。臨床多采用手術治療，各種手術治療方式均有其適應癥及優劣勢。

嚴格掌握手術適應癥為保證手術成功的關鍵所在。該組根據患者術前意識情況，血腫大小，出血部位、年齡、全身情況等綜合評估。對于出血量多的患者，行開顱血腫清除術可有效清除血腫，降低顱內壓，從而減少死亡率，提高患者生活質量。對于年齡較大，機體抵抗力低下，應激能力差的患者，給予鉆孔引流術可顯著減少對腦組織的影響，減少并發癥的發生率。

對于合適的手術時機選擇，目前臨床尚未達成統一意見。部分學者主張在血腫形成6 h內手術，部分學者認為在血腫形成6 h內手術止血困難而應選擇血腫形成6～24 h之間。該組在仔細觀察患者病情變化后，在有明確手術適應癥的前提下，及早給予手術治療，利于徹底止血及搶救患者生命、提高生活質量。

該研究所采用的兩種術式各自有其優缺點，開顱手術可在直視下止血，術中減壓充分，血腫清除徹底，可同時行去骨瓣減壓。對病情嚴重的患者搶救成功率較高，適用于高血壓腦出血早期出血部位淺、血腫較大，中線移位明顯，昏迷呈進行性加重的患者。鉆孔引流術對患者創傷小，手術操作簡單，更易于被年老體弱的老年患者接受。但該術式無法一次徹底清除血腫，減壓止血效果也不理想，發生再出血風險也相對較大。A組、B組血腫清除率≥80%以上比例均為93.1%，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后ADL評分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）顯著優于治療前（55.3±4.2）、（55.9±4.3），但A組、B組組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩種治療方法臨床效果差異無統計學意義。李澤等[13]比較了鉆孔引流術與開顱血腫清除術在高血壓腦出血患者中的治療效果，結果顯示兩種手術方法總體上對高血壓腦出血患者預后影響差異無統計學意義，但對出血量低于50 mL的患者而言，開顱血腫清除術遠期療效較鉆孔穿刺血腫引流術好。提示按病情分級，結合出血量制定個性化治療方案，可提高療效，降低病死率、致殘率，與該研究研究結論一致。

綜上所述，根據患者病情、血腫大小、部位等綜合情況，在嚴格掌握適應癥的情況下，選擇開顱血腫清除術與鉆孔引流術治療高血壓腦出血可獲得良好預后，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Lin B， Yang H， Cui M， et al. Surgicel application in intracranial hemorrhage surgery contributed to giant-cell granuloma in a patient with hypertension： case report and review of the literature[J]. World J Surg Oncol，2014（12）：101.

[2] 張文德，吳勤奮，郭懷榮，等.鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經外科疾病研究雜志，2003，2（2）：163-164.

[3] Ohtani S， Shimizu K， Asari M， et al. Brain stem hemorrhage due to cerebral amyloid angiopathy： the autopsy of a patient with Alzheimer's disease at a young age[J]. Leg Med Tokyo，2014，16（2）：98-101.

[4] 羅偉，譚必統，劉亞坤.鉆孔引流與開顱血腫清除術治療中等量高血壓腦出血療效比較[J].廣西醫學，2013，35（5）：662-663.

[5] 梁照平.鉆孔引流術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血臨床療效對比分析[J].中國醫藥指南，2010，8（30）：259-260.

[6] Wei P， You C， Jin H， et al. Correlation between serum IL-1beta levels and cerebral edema extent in a hypertensive intracerebral hemorrhage rat model[J]. Neurol Res，2014，36（2）：170-5.

[7] 張永兵.顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的效果比較[J].中國醫藥導報，2012，9（29）：70-71.

[8] Sheth SA， Hausrath D， Numis AL， et al. Intraoperative rerupture during surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage is not associated with an increased risk of vasospasm[J].J Neurosurg，2014，120（2）：409-14.

[9] 李澤，閆峰，張志銀，等.鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血療效觀察[J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11（3）：260-261.

（收稿日期：2014-10-16）