下肢深靜脈血栓 64例綜合診治分析

陜西省咸陽市中心醫院心血管二科(咸陽 712000) 王建新 樊川民 崔旭輝 祁光裕

下肢深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是臨床常見周圍血管疾病之一,下肢深靜脈血栓形成的經典理論:內膜損傷、血流淤滯、高凝狀態。此外還與腫瘤、手術、高血脂、糖尿病、肥胖等多種因素有關[1]。下肢深靜脈血栓的最嚴重并發癥-肺動脈栓塞,可對患者造成致命性傷害[2];而且,血栓對下肢靜脈瓣膜造成損害,形成深靜脈血栓后綜合征,對患者的日常工作活動造成嚴重影響[3]。目前深靜脈血栓的治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療及深靜脈切開取栓等,但隨著現代醫學的發展,需要進一步根據患者病情等實際情況個性化治療,才能產生好的臨床效果。我院于 2006年 4月至 2009年 10月收治下肢深靜脈血栓64例,根據患者臨床特點及病情變化,對其進行綜合診治,取得良好效果,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 患者均來自我院介入科住院患者,其中男 30例 ,女 34例;年齡 28～ 70歲 ,平均 54.5歲;右下肢 11例,左下肢 45例,雙下肢 8例。發病時間最短 10h,最長 6d,平均 4.8d。 血栓類型:中央型血栓 36例(38條肢體),外周型 10例(15條肢體),全肢型 18例(19條肢體)。其中有明顯原因者 47例,深靜脈置管者 8例,手術后患者 31例,外傷患者 6例,長期臥床者2例,無明顯誘因者 17例。所有患者均經深靜脈造影診斷,并行肺動脈造影,其中 3例發生局段性肺栓塞。

2 治療方法

2.1 下腔靜脈濾器置入術 64例患者均在局麻下行下腔靜脈濾器植入術,其中經股靜脈途徑 50例患者,經右頸內靜脈途徑 14例。分為兩種術式:DSA監測下腔靜脈濾器植入 52例,彩色超聲檢測下腔靜脈濾器植入 12例。 52患者均以 Seldinger技術穿刺健側股靜脈或右頸內靜脈,先行下腔靜脈造影,測量其寬度,再對雙腎靜脈開口位置進行確認,確定腎靜脈通暢,根據測量結果,選擇相應的濾器和釋放系統,置入濾器定位釋放系統,于右腎靜脈開口下 1 cm左右釋放下腔靜脈濾器,再次造影觀察濾器釋放效果及位置,撤出釋放系統。對于行彩色超聲檢測下腔靜脈濾器植入術者,先經彩色超聲檢測,無腸胃脹氣,且腎靜脈開口清晰、雙深靜脈定位準確后,12例患者在超聲引導下植入靜脈濾器,方法同 DSA操作,釋放濾器成功后,再次超聲定位濾器成功無誤后,撤出釋放系統。所有患者,術后穿刺點加壓包扎。

2.2 股淺靜脈切開取栓術 本組 14例(17條肢體)發病時間在 48h內的患者行股淺靜脈切開 Fogarty球囊導管取栓術,仰臥,沿股內側切口,暴露股淺靜脈,縱行切開靜脈 1cm,插入 Fogarty球囊導管取栓,分別至近心端和遠心端取出血栓至最后 3次無血栓取出為止,靜脈切口無損傷線縫合。逐層縫合切口,傷口加壓包扎。

2.3 藥物治療 介入及手術治療后給予尿激酶25萬 U加 0.9%氯化鈉注射液 40ml于患肢足背靜脈推注(患肢踝上扎止血帶,暫時阻斷淺靜脈,從足背靜脈快速推注,10min內推完行沖擊治療),1次 /d,然后用尿激酶 50萬 U加生理鹽水 500ml持續從患肢足背滴入,8h滴完,共 7～ 10d。低分子肝素鈣 6000U,皮下注射,2次 /d,連用 10d,開始服用華法林,3d后停用低分子肝素,華法林應用 6～ 12月,治療過程中檢測凝血功能。同時給予抗血小板凝聚藥物,也給予頭孢二代抗生素對癥處理。

2.4 其他治療 所有患者在治療時均用彈力繃帶加壓患肢,療程結束后穿循序減壓彈力襪,每月門診定期隨訪。

3 監測指標 分別于患者入院時、治療后第 1、3、7天檢測患肢周徑(膝下 10cm及膝上 15cm處周徑)。同時對藥物治療組及藥物治療聯合手術取栓組進行比較。血栓治療效果評價:(1)血栓完全消失:無癥狀,下肢造影深靜脈壁光滑無血栓;(2)部分消失顯效:癥狀明顯緩解,下肢靜脈造影部分通暢,仍有血栓停留;(3)無效:癥狀及下肢造影均無改善。同時觀測皮膚黏膜有無出血點等。

結 果

1 臨床療效 除術前確診的 3例肺栓塞外,其余患者術后均未發生肺栓塞。經下肢靜脈造影證實:周圍型 15條肢體全部再通,無充盈缺損,靜脈顯影通暢;中央型 38條肢體,完全再通 36條肢體,部分再通伴側枝循環形成 2條肢體;全肢型 19條肢體,完全再通 16條肢體,部分再通伴側枝循環形成 2條肢體,無明顯改善1條肢體,經延長治療后轉換為部分再通。本組病例有出血 3例,均為靜脈點滴穿刺淤血,療程結束后癥狀消失。本組 3例術前肺栓塞患者治療結束后癥狀消失。

2 治療前后患肢周徑比較 所有患者治療后患肢周徑明顯縮小,患肢膝上 15cm處周徑較前明顯縮小(n=72,t=3.18,P＜0.01),膝下 10cm處周徑亦較前明顯縮小(n=72,t=3.43,P＜0.01)。治療前患肢周徑與健側周徑相比,患肢明顯增粗,膝上 15cm處周徑較前增粗約 7.64±1.66cm(n=56,t=4.22,P＜0.05),膝下 10cm處周徑較健側粗約 3.67±1.45cm(n=56,t=3.88,P＜0.05)。治療結束后患肢膝上 15cm處周徑及膝下 10cm處周徑與健側周徑相比均無顯著性差異(P＞ 0.05)。

3 局部溶栓與切取栓療效比較 見附表。股淺靜脈切開取栓與單純藥物溶栓相比較,術后第 1天(χ2=4.25,P=0.039),第 3天 (χ2=4.17,P=0.041)患肢周徑縮小率切開取栓明顯高于單純藥物治療者。在治療第 7天切開取栓與藥物治療患肢周徑縮小緩解率則無顯著性差異(χ2=0.37,P=0.54)。

附表 切開取栓與藥物治療比較

討 論

下肢深靜脈血栓發病率較高,隨著現代生活方式的改變等因素,其發病率近年來呈增高趨勢。下肢深靜脈血栓嚴重并發癥-肺動脈栓塞可導致循環功能障礙,嚴重者可導致死亡[2]。對于下肢深靜脈血栓的治療主要包括以尿激酶為主的溶栓治療和以低分子肝素為主的抗凝治療,對于是否手術取栓仍有較大爭議,認為只有股青腫才是手術的指證,大都采取藥物溶栓治療[4]。1994年美國斯坦福大學 Coons等[3]發表了具有里程碑意義的研究結果,21例髂股靜脈血栓患者采用導管介入溶栓治療,達到了令人滿意的效果,72%的血栓完全溶解。本組部分患者應用藥物溶栓治療也取得了很好的近期臨床效果,這也與相關報道是一致的。但隨著臨床研究的進展,雖然單純藥物溶栓治療下肢深靜脈血栓雖然近期效果較佳,但對其遠期效果并不十分理想,Greenfield等發現,藥物治療組患者有近 50%會發生下肢深靜脈血栓綜合征[5],隨著國內外研究的進展,目前認為,對于早期的急性下肢深靜脈血栓手術治療效果要優于單純藥物治療,并可減少血栓后綜合征的發生[6～8]。可能原因手術取出血栓后,可以較早的使深靜脈通暢,使主干靜脈回流,并可使側枝循環的有效建立,快速降低深靜脈內壓力,緩解了小腿腓腸肌急性水腫和下肢淤血狀態。最主要的是,避免了血栓的病理演化過程對深靜脈瓣的破壞,保存了部分瓣膜,從而減少深靜脈血栓形成后遺癥的發生。而本組病例的結果也顯示在手術切開取栓組患者,在術后第 1天患肢周徑就明顯縮小改善,術后第 3天隨著治療的進展,手術取栓組的近期效果優于藥物治療組,但在術后第 7天,兩組的情況則基本相似,這也說明手術取栓的近期效果是比較理想的,當然,本組病例由于病例數所限,也會存在一定的偏倚。我們認為對于早期的病例,可靈活掌握手術治療適應證,可適當延長血栓發生時間 48h限制,可能會更加有效的保護靜脈瓣膜,最終取得更好的遠期效果。

下肢深靜脈血栓的治療也隨著現代藥物的開發有了一些選擇,但基本的還是溶栓和抗凝。本組所有病例均應用尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝,并配合抗血小板凝聚藥物治療取得了明顯的效果。在患者治療前后,患肢周徑明顯縮小,靜脈通暢率也理想。而且,應用下腔靜脈濾器能防止深靜脈血栓脫落形成肺栓塞而造成的心肺循環功能障礙。有文獻報道約 51%～71%的下肢深靜脈血栓形成患者可合并肺栓塞,病死率高達 20%～ 30%,因此有越來越多的患者應用腔靜脈濾器[9]。目前,關于下腔靜脈濾器的使用已取得一定的共識,共識指征有:(1)下肢深靜脈血栓形成和(或)肺動脈栓塞時,使用抗凝劑有禁忌者;(2)反復出現由于下肢深靜脈血栓形成造成的肺動脈栓塞;(3)大面積下肢深靜脈血栓形成,在使用抗凝劑和溶栓藥的同時應安放濾器;(4)使用抗凝劑和溶栓藥無效者[10,11]。本組患者均行下腔靜脈濾器植入術,術前 61例未發生肺栓塞者,在治療過程中均未發生肺栓塞,術前 3例發生局段肺栓塞者,在治療后病情好轉。筆者在臨床實踐中,采用了DSA和彩色超聲兩種技術進行下腔靜脈濾器的操作,均取得了成功。DSA引導下的手術具有直觀、準確的優點,目前也應用最為廣泛。采用彩超引導下的操作技術,據有操作簡便、費用低廉、安全、無放射性、無腎毒性等優點,但對術者及彩超醫師的要求較高,對有腹部脹氣等影響超聲工作的情況,應毫不猶豫地使用 DSA引導下操作,切不可勉強實施彩超引導。國內的相關報道也證實了彩色超聲在腔靜脈濾器置入中的有效性,這與我們的數據是相符合的[12,13],而且隨著超聲技術的發展和醫師技術的進步,彩超引導下的腔靜脈濾器置入也會越來越多,安全性和有效性也會越來越高。此外,對于下腔靜脈濾器的使用,我們要嚴格把握適應證,在治療過程中,對于年輕病例可根據情況盡量選用臨時性腔靜脈濾器,而對年老患者則可以永久性濾器為主,總之,根據患者的個性化特點具體對待,個性化治療,才會取得更佳的臨床效果。

我們采用尿激酶局部溶栓,阻斷淺靜脈,使尿激酶直接進入深靜脈,順血流方向自遠心端向近心端流動,使尿激酶直接進入血栓及血栓周圍,產生直接的相互作用,從而起到對局部血栓的治療作用。這種方法可使血栓局部的血藥濃度高,利于血栓溶解,具有藥物用量小,出血等不良反應少,療效確切等優點。本組患者均取得良好效果,僅有 3例有穿刺點局部淤血,在治療結束后自行消失。有人對不同途徑的溶栓方法進行比較,認為此種方法效果最佳[14～17],這與本組結果類似。但是,在靜脈血栓的藥物治療過程中,必須對凝血功能進行檢測,并根據凝血功能的變化調整藥物劑量,從而使治療過程更安全可控,并同時在隨訪時檢測腔靜脈濾器的位置及變化,確定其長期結果及是否有移位等相關并發癥,做到早發現、早處理,預防為主。由于在下肢深靜脈血栓病程中對靜脈瓣膜的破壞,即使早期手術也不可能完全糾正瓣膜功能損害。因此,術后患者穿循序減壓彈力襪等治療,可促進下肢靜脈回流,有助于防止血栓后綜合征的發生。

總之,下肢深靜脈血栓形成及其并發癥-肺栓塞是一種危重癥,在其治療過程中,應根據患者病情改變和臨床特點,綜合采用多種手段,綜合治療,才能取得更佳的效果。掌握好手術及介入治療的適應證,對治療深靜脈血栓及預防血栓后綜合征均可起到良好的效果。

[1] Anderson FA,Wheeler HB,Goldberg R J,et al.A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatalityrates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Archives of Internal Medicine,1991,151(5):933-934.

[2] Girard P,Tardy B,Decousus H,et al.Inferior vena cava interruption:how and when[J].Annu Rev M ed,2000,51:1-15.

[3] BecattiniC, AgnelliG. Pathogenesisofvenous thromboembolism[J].Curr Opin Pulm Med,2002,8(5):360-364.

[4] 祁光裕,劉 浩,戴 毅,等.51例下肢順行靜脈溶栓治療分析 [J].中華急診醫學雜志,2004,13(5):349-350.

[5] Greenfield LD,Proctor M C,Cho KL,et al.Extended evaluation of the titanium Greenfield vena caval filter[J].JVasc Surg,1994,20(3):458-465.

[6] 黃曉鐘,王 鵬,張 皓,等.下肢深靜脈血栓形成 165例的治療分析[J].中華普通外科雜志,2002,17(11):666-667.

[7] PlateG, EklofB,Norgren N,etal. Venous thrombectomy for iliofemoralvein thrombosis10years results of a prospective randomized study[J].Eur J Endovasc Surg,1997,14(5):367-374.

[8] Shionoya S,Yamada I,Sakurai T,et al.Thrombectomy rof acute deep vein thrombosis: prevention of postthrombotic syndrome[J].J Cardiovasc Surg,1989,30(3):484-489.

[9] Hyers TM.Venous thromboembolism.Am J Respir Crit Med,1999,159(1):14.

[10] 汪忠鎬,張 建.谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學.北京:人民軍醫出版社 ,2004:337.

[11] 黃新天.下腔靜脈濾器植入的手術指征和并發癥.中國實用外科雜志,2003,23(4):208.

[12] 趙 軍,李敬府,董國祥,等.彩色超聲引導下腔靜脈濾器置入術 30例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2004,19(9):543-544.

[13] 楊 進,沈來根,梅勁樺,等.超聲引導下腔靜脈濾器植入聯合手術取栓治療急性下肢深靜脈血栓 [J].中華急診醫學雜志,2006,15(6):543-545.

[14] 湛 勇,韓智猛,向乾生.不同溶栓途徑治療下肢深靜脈血栓形成的比較[J].中國普通外科雜志,2003,12(6):449-451.

[15] 祁光裕,戴 毅,劉 心,等.順行靜脈溶栓治療下肢靜脈血栓形成 85例臨床觀察[J].陜西醫學雜志,2004,33(4):341-342.

[16] 張 閣,康 昭,張建華,等.局部溶栓治療下肢深靜脈血栓 38例 [J].陜西醫學雜志,2005,34(10):1267-1268.

[17] 段書堂,陳黎波,李冬純,等.局部靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓行程 38例 [J].陜西醫學雜志,2008,37(10):1190-1192.