綜合方法治療腰椎間盤突出癥100例

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(翁源縣人民醫院 骨科，廣東 翁源 512600)

腰椎間盤突出癥是常見的腰腿痛疾病，主要表現為腰臀部疼痛、下肢放射痛、下肢麻木等，非手術治療仍然是主要的治療方法之一。由于其發病的機理復雜，單一方法收效不令人滿意。筆者采取綜合療法治療腰椎間盤突出癥100例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選擇翁源縣人民醫院骨科住院及門診100例，男63例，女37例;年齡18～65歲，平均(45.63±5.82)歲；病程3 d～21年，平均(5.3±1.3)年。全部病例均有下腰痛癥狀,直腿抬高試驗陽性<30° 21例，>30°<60° 57例，>60°<90° 13例，陰性9例。僅腰痛者17例，僅臀部痛者20例，僅腿痛者12例,腰痛伴下肢放射痛者51例。CT與MRI檢查顯示:在L2～3椎間盤突出7例，L3～4椎間盤突出9例，L4～5椎間盤突出30例，L5～S1椎間盤突出19例，L2～3、L3～4椎間盤突出3例，L4～5、L5～S1椎間盤突出25例，L2～3、L3～4、L4～5椎間盤突出3例,L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出4例。所有病例均經對患者的癥狀、體征、X線片及CT或MRI檢查確診。根據癥狀、體征及CT或MRI掃描將其分為急性期緩解期。潛伏期除外，其中急性發作期30例，緩解期70例。

1.2 診斷標準 以《常見疾病的診斷與療效判斷標準》為診斷依據[1]：(1)有腰部慢性損傷史;(2)腰痛伴有明顯的下肢發射痛或麻木感；(3)直腿抬高試驗及加強試驗(+)；(4)CT或MRI掃描提示椎間盤突出或/和膨出。

1.3 排除標準 (1)腰椎管狹窄,椎小關節紊亂，馬尾神經瘤，或硬膜外腫瘤，脊神經根炎，腰部筋膜炎，梨狀肌綜合征，腰骶部先天性畸形;(2)腰椎有骨折、脫位、關節結核、腫瘤；(3)腰椎內有占位、高位脊髓壓迫；(4)合并有內臟器官急重癥患者。

2 治療方法

2.1 牽引 采用廣州產ATA-2D型腰椎自動牽引床，患者仰臥位,分別固定骨盆和胸廓作對抗牽引，采取間斷牽引(牽引5 min、休息2 min)。其重量根據患者病情確定為體重的40%～60%以不產生疼痛為宜，每次30 min；年齡較大者重量可適當減輕。

2.2 中藥內服 益氣活血通絡中藥：補骨脂、杜仲、牛膝、黃芪、黨參、白術、威靈仙、木瓜等，并隨證加減。每日1劑，加水500 mL，煎至200 mL，早晚分服。

2.3 針灸治療 L4～5或L5～S1棘突兩旁的壓痛點或腰部夾脊穴為主,根據疼痛部位辨經配穴，痛在太陽經取秩邊、承扶、殷門、委中、承山、昆侖，痛在少陽經取環跳、風市、陽陵泉、懸鐘，混合型取臀部阿是穴、委陽、陽陵泉、外丘等。每次取6～8穴，針秩邊、環跳穴時針感應達患側肢體末端。針刺得氣后接治療儀。頻率急性期選持續波，緩解和康復期選疏密波，刺激強度以患者能耐受的最大強度為宜，每次20 min。

2.4 推拿治療 解除牽引后用揉、滾、捏法使患者腰部肌肉放松，再依患者年齡、病情、體重情況及腰部活動受限的方向，靈活應用一種或幾種手法進行治療。(1)牽抖法:患者俯臥位，雙手握住床頭或有助手固定患者肩部，術者雙手握住患者雙踝，在用力牽引的基礎上，進行上下抖動，反復進行3～4次；(2)按揉點穴法：取俯臥位，兩腿伸直，自第1胸椎開始，沿督脈向下按，直至腰骶部，可配合用揉、滾等手法作用于腰、臀部軟組織，在腰陽關、命門、腎俞、秩邊、昆侖、阿是穴等穴作重點點揉，并適當進行強刺激；(3)側位斜扳法:取側臥位，患者在下面的下肢自然伸直，上面的下肢微屈髖屈膝，術者面對病人，一手肘部抵壓臂部，另一手抵扶肩前部，雙手同時用力作相反方向緩緩使腰部旋轉；(4)壓膝曲腰法:患者仰臥，雙側髖膝關節極度屈曲，術者一手臂放于其兩膝關節前部用力往下壓，使膝關節緊貼胸壁，另一手托住其尾骶部，迫使腰骶作極度屈曲，連續操作10次。以使骶髂關節松解分離；(5)拔伸按壓法:患者俯臥，術者一手掌緊壓患者腰部病變部位，另一手前臂托住患者雙下膝關節上部，雙手協同用力，將雙下肢向上方抬起，使腰部過伸，反復3～5次，用力由輕到重，推拿每天1次，每次20 min，1周為1個療程；(6)拍打法：以手掌或小魚際的力量沿腰大肌自上而下反復推按5～6次，并拍擊腰背部兩側的骶棘肌，以放松收勢。

2.5 腰背肌鍛煉 仰臥挺腹、背飛、直腿抬高等運動，早晚各10～20個，堅持1月;倒走，每日1次，每次30 min，堅持1月。

2.6 辨病之緩急 (1)急性期:發病急，有典型的癥狀和體征，腰痛及下肢麻痛劇烈，呈強迫體位，直腿抬高試驗強陽性。髓核突出部位的神經根炎性水腫處于嚴重階段。治療以消炎、脫水、止痛為主，采用藥物治療，持續牽引或不牽引，絕對臥床休息，以減少突出物對神經根的刺激，配以針灸、物理治療；(2)緩解期:此期持續時間較長，有典型的根性坐骨神經痛，但程度較急性期大有減輕，生活可自理，直腿抬高試驗陽性。其神經根炎性水腫進入消散階段。治療以舒筋活絡，整復畸形，促進髓核回納解除神經根壓迫為主。采用牽引、針灸、物理治療、推拿(手法刺激量適當增加)、腰背肌功能鍛煉等。

3 療效標準與結果

3.1 療效標準 顯效：腰腿痛及下肢放射痛明顯減輕或消失，脊柱活動度及直腿抬高試驗基本正常，能從事較輕的工作；好轉：腰腿痛及下肢放射痛癥狀減輕、脊柱活動度及直腿抬高試驗有改善，但不能堅持工作；無效：治療前后癥狀，體征無變化。

3.2 治療結果 顯效21例，良56例，可12例，差11例，有效率89.00%。另外,所有病例均進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、改良日本骨科學會下腰痛評分(M-JOA),運用SPSS 13.0版統計軟件包對數據資料進行統計學處理。

3.3 治療前后VAS、M-JOA評分比較 見表1。

表1 治療前后VAS、M-JOA評分比較

4 討論

腰椎間盤突出癥[1-2]，屬于中醫學“腰痛病”“痹證”“骨痹”范疇。其病因病機主要為正氣虛損，外傷及風寒、濕邪等侵襲，致使腰腿部氣機郁閉，血瘀濕滯而引起的一系列癥狀[4]。通過多年的臨床實踐，在中醫平衡觀、整體觀和辨證施治的觀點指導下，總結治療腰腿痛的主要原則是益氣活血、通絡止痛，從內而治，整體調節，篩選中藥組成益氣活血通絡方[5]。以黃芪、白術、黨參為君藥以補中益氣；輔以補骨脂、杜仲、牛膝等活血通絡，共為臣藥；配以木瓜、威靈仙、海風藤、白芍舒筋通絡為佐藥；再以大棗調中和胃為使藥。全方共奏補腎壯骨、益氣健脾、活血通絡之功。

牽引是治療腰間盤突出癥的主要保守療法之一，通過牽引可放松和緩解椎旁肌肉的緊張及痙攣，使腰椎間隙加寬，促進髓核回納，消除對神經根的壓迫和刺激，促進炎癥、水腫的吸收[6]。同時，采用電針結合手法治療以恢復神經傳遞，松解壓迫，消除炎癥，改善癥狀。電針刺激脊神經，激發神經沖動的傳導，改變紊亂的信息通道，并可活血祛瘀，通經止痛，使局部毛細血管擴張，消除組織黏連及神經壓迫，針刺夾脊穴等通過神經調節治療相應的牽涉痛。運用手法可直達病所，有效地改變病損節段的異常受力狀態，解除腰部肌肉痙攣，恢復腰椎生物力學平衡，改善局部血液循環和代謝，縮短炎癥期，減輕神經根及周圍軟組織水腫，抑制炎性肉芽增生及黏連，達到緩解疼痛和促進組織修復的目的。但如何控制按摩的量則是要注意的問題，過量使癥狀加重而不能起到正性作用，所以量化是關鍵[7]。同時在腰痛癥狀緩解后，進行腰背肌功能鍛煉，逐漸增強腰背肌的肌力，調整腰椎在運動過程中因主動肌和拮抗肌肌力的不平衡所致的錯誤運動模式，穩定腰椎體結構組織生物力學平衡，對鞏固療效，防止復發有著重要的意義。另外，分清疾病的緩急，在腰椎間盤突出癥不同時期，針對其不同病理變化，合理搭配各種治療方案顯得尤為重要。

[1]吳少禎.常見疾病的診斷與療效判斷標準[S].北京:中國中醫藥出版社,1999:700.

[2]岳壽偉,劉慶.腰腿痛發病機制研究[J].現代康復,2002,6(6下):17-24.

[3]Shinder V,Govrin-Lippmann R,Cohen S,et a1.Structural baisis of sympaihetic-sensoyr coupling in rat and human dorsal root ganglia following peripheral nerve injury[J].J Neuroytol,1999,28(9):743.

[4]梁倩倩,梁茂新,王擁軍,等.古今中醫藥治療腰椎間盤突出癥的比較研究[J].中國中醫骨傷科雜志,2007,15(2):68.

[5]楊友發.從痹論治腰椎間盤突出癥220例[J].四川中醫,2005,23(11):82-83.

[6]朱謙,韓慶生,趙力.腰椎間盤突出癥的康復治療及隨訪觀察[J].中華理療雜志,2000,23(6):325-327.

[7]吳甲釗.牽引加手法治療腰椎間盤突出癥267例療效觀察[J].吉林中醫藥,2007,27(3):33-34.