心可舒治療冠心病心絞痛療效的Meta分析

，，

(1.濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454650；2.濟(jì)源市五龍口醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454650；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430030)

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，其發(fā)病屬邪痹心絡(luò)，氣血不暢，絡(luò)脈瘀阻，心絡(luò)攣急，心脈不通[1-2]。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[3],治則應(yīng)遵循“以補(bǔ)為主，以通為用”的原則，選擇活血化瘀、理氣止痛、溫陽豁痰等藥物[4-5]。心可舒作為臨床常用的治療冠心病心絞痛的中成藥，主要由丹參、葛根、三七、山楂、木香組成，藥簡而力著[6-7]。大量的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究顯示心可舒可從多靶點(diǎn),多個(gè)環(huán)節(jié)來控制冠心病的發(fā)生，臨床療效頗佳。但其療效究竟如何，證據(jù)的強(qiáng)度有多大，尚需進(jìn)一步論證。并且各研究報(bào)道的病例數(shù)較少、質(zhì)量參差不齊，一些隨機(jī)方法描述不清楚、盲法及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理不明確、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)欠科學(xué),因此僅憑單個(gè)小樣本量的RCT還不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論。筆者檢索了近10年來公開發(fā)表的有關(guān)心可舒治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻(xiàn)，用Meta分析方法進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

1 材料與方法

1.1 研究(檢索)方法 檢索范圍：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫；檢索年限:1997-2009年；檢索方法：以心可舒、冠心病、心絞痛等作為關(guān)鍵詞。搜索有關(guān)心可舒治療冠心病心絞痛的所有文獻(xiàn)。

1.2 資料納入標(biāo)準(zhǔn) (1)原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，年限為1997-2009年;(2)原始文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(yàn)(Controlled clinical trial，CCT)，內(nèi)容中治療組干預(yù)措施為心可舒(排除與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用)，并設(shè)立了有別于治療組治療方法的對照組；(3)治療過程中，如果患者出現(xiàn)心絞痛，允許含服硝酸甘油，并要記錄其服用劑量；(4)各文獻(xiàn)研究方法相似，有綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，一般資料齊全。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用RevMan 4.2.2(Review Manager)專用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用計(jì)數(shù)資料的優(yōu)勢比(Odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算其95%可信區(qū)間(Con-fidence intervals，CI)，并作森林圖(Forest plots)，即優(yōu)勢比圖[8]。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示試驗(yàn)結(jié)果無顯著性差異時(shí)(P>0.10，由于齊性檢驗(yàn)的檢驗(yàn)效能較低，故通常將檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.10),選擇固定效應(yīng)模型的Peto法進(jìn)行分析；當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性有顯著性差異時(shí)(P<0.10)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型的經(jīng)典方法D-L法(DerSimonian-Laird法)進(jìn)行分析。通過漏斗圖的對稱程度判斷發(fā)表性偏倚的大小[9-10]，最后對研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)39篇，英文文獻(xiàn)1篇。通過逐篇閱讀摘要及原文,發(fā)現(xiàn)英文文獻(xiàn)與中文文獻(xiàn)重復(fù)。經(jīng)逐一篩選、評價(jià)，最后有18篇文獻(xiàn)[11-27],共計(jì)2 057例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。各文獻(xiàn)的基本情況及療效分布見表1。

表1 心可舒治療冠心病的隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)

2.2 文獻(xiàn)方法分析 心可舒治療組:心可舒4粒/次，3次/d。對照組：消心痛定片、硝酸甘油、松齡血脈康膠囊、復(fù)方丹參片、單硝酸異山梨酯、心元膠囊等，均是臨床用藥劑量。在納入的18篇文獻(xiàn)中，15篇方法中寫明隨機(jī)分為兩組，說明了“兩組具有可比性”或“無顯著性差異”，并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析(P>0.05),但均未描述產(chǎn)生隨機(jī)的方法。所有文獻(xiàn)均未提及“盲法”，沒有一個(gè)試驗(yàn)對有無退出或失訪病例進(jìn)行文字記錄。

2.3 文獻(xiàn)Meta分析

2.3.1 臨床療效Meta分析 18篇文獻(xiàn)中有16篇以臨床心絞痛癥狀療效為效應(yīng)尺度。同質(zhì)性檢驗(yàn)：7篇文獻(xiàn)橫線與垂線相交，1篇橫線在垂線相反方向，χ2=26.96，自由度為15，P=0.03(P<0.10)，表明16項(xiàng)研究具有異質(zhì)性，故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析法進(jìn)行計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量。合并效應(yīng)量的估計(jì)：16篇文獻(xiàn)的合并比值比OR合并=3.23，95% CI為(2.60，4.10)。對于臨床心絞痛等癥狀改善結(jié)局，菱形在垂線左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒對心絞痛的療效比對照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3.2 心電圖改善Meta分析 18篇文獻(xiàn)中有12篇以臨床心絞痛癥狀療效為效應(yīng)尺度。同質(zhì)性檢驗(yàn)：3篇文獻(xiàn)橫線與垂線相交，χ2=16.642，自由度為11，P=0.12(P>0.10)，表明12項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，可以合并結(jié)果。故進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析(Peto法)。合并效應(yīng)量的估計(jì)：12篇文獻(xiàn)的合并比值比OR合并=2.78，95% CI為(2.16，3.58)。對于治療后心電圖改善結(jié)局，菱形在垂線左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒對心絞痛的療效比對照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 不良反應(yīng) 18篇文獻(xiàn)中只有9篇對不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察和具體說明,心可舒治療前后未見明顯不良反應(yīng)，肝腎功能等檢測結(jié)果均未見異常。

3 討論

心可舒之所以有抗心絞痛作用，主要是因?yàn)槠渚哂谢钛觥⒏纳菩呐K微循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈灌注和心肌血供的作用，從而改善心肌的缺血缺氧征象，減輕心肌缺血的損傷度和減少缺血范圍；心可舒還可增加心肌缺氧條件下的耐受力和心肌酶的活性，降低血壓、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量，因此可明顯保護(hù)心肌，改善心肌缺血，緩解心絞痛。心可舒還有減少心肌耗氧、降低血脂、改善血液黏度等作用，可有效防止冠心病心絞痛的發(fā)生和發(fā)展[28]。

Meta分析作為現(xiàn)代科學(xué)研究中的一種新的研究手段和方法，由于其原理簡單，計(jì)算簡便，結(jié)果全面，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[29]。Meta分析合并資料增加了樣本量，從而增加了統(tǒng)計(jì)學(xué)功效，將相同目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析也可提高檢驗(yàn)效能。本次研究納入文獻(xiàn)中，隨機(jī)對照試驗(yàn)極少描述隨機(jī)化方法，僅述及采用隨機(jī)分組，而未給予足夠的信息以判斷該試驗(yàn)是否科學(xué)合理。另外，從漏斗圖上看，納入的文獻(xiàn)存在一定的偏倚。Meta分析時(shí)很難收集到陰性結(jié)果的研究，這就形成發(fā)表性偏倚，最終可能造成Meta分析過高地估計(jì)真實(shí)的治療效果[9-10]。

本系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，心可舒治療冠心病心絞痛在減少心絞痛發(fā)作和改善心電圖療效方面均優(yōu)于對照組。由于可能存在發(fā)表性偏倚，心可舒是否為治療冠心病心絞痛優(yōu)選方案尚需大樣本及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步研究。

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