我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述

趙 陽,李 瀟,張亞超,何振仿,宋渝丹,張衛東,曹志輝

1997年 《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中首次提出 “要把社區醫療服務納入職工醫療保險,建立雙向轉診制度”[1]。2006年 《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中明確提出:建立分級醫療和雙向轉診制度,探索開展社區首診制試點[2]。同時,衛生部也指出:政府鼓勵各城市試推行社區醫院首診制,探索建立社區醫院與附近大醫院的雙向轉診制,努力實現城市醫療衛生資源合理配置,減少患者輾轉求醫的環節和花費,緩解大醫院的壓力。因此,我國社區衛生服務改革發展的重點是建立 “雙診制”,即雙向轉診制和全科醫生首診制。系統綜述是一種科學、客觀、定量總結和整合原始研究結果的研究方法,它可以為衛生政策制定者較為快速地提供最完整、最可靠和最權威的決策證據,而且還能夠發現該政策問題上各原始研究存在的問題和不足,為以后衛生政策研究的設計、立項和實施指明方向。本研究通過采用系統綜述的方法,了解我國目前雙向轉診實施的現狀及效果,發現問題并提出建議,從而為我國進一步完善雙向轉診制度提供參考依據。

1 研究方法

1.1 文獻納入和排除標準 (1)納入標準:①文獻的語言和時間:中文文獻,2000—2010年;②研究內容:雙向轉診的現狀及雙向轉診的效果;③文獻類型:調查研究、典型案例研究、現況研究及綜述。 (2)排除標準:①研究內容:對雙向轉診進行理論探討的研究;②文獻類型:新聞、書信、評論、科普信息、會議簡報等。

1.2 文獻檢索資源 (1)中文數據庫:中國期刊全文數據庫 (CNKI)、萬方數據知識服務平臺 (WANFANG DATA)、中國科技期刊全文數據庫 (VIP)。(2)其他來源:其他網絡檢索主要包括百度、Google等大型搜索引擎的學術搜索,還包括衛生部網站的檢索。

1.3 文獻檢索詞及策略 (1)主要檢索詞:雙向轉診、現狀、效果。(2)文獻檢索策略:根據納入標準確定檢索詞,檢索詞為 “雙向轉診 +現狀”和 “雙向轉診 +效果”,采用主題詞和全文檢索,確定研究類型為調查研究、綜述、典型案例研究、現況研究等,發表時間為 2000—2010年。

1.4 文獻篩選流程及結果 文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖 1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of screening literature

2 結果

2.1 納入文獻的情況 通過嚴格執行納入和排除標準,最終采納文獻 43篇。

2.1.1 納入文獻的時間分布 發表時間在 2005年之前的文獻總數為 4篇 (9.30%);2005年之后的文獻總數為 39篇(90.70%)。從 2008年開始,文獻數量明顯增多,其中最多的 2008年文獻總數為 14篇 (32.56%),詳見圖2。

圖 2 納入文獻的時間分布Figure 2 Time distribution of the included literatures

2.1.2 刊載文獻的期刊分布 刊載文獻數量位于前四位的期刊為:《醫學與社會》 (4篇)、《中國全科醫學》 (3篇)、《中國衛生事業管理》(3篇)、《中國醫院管理》(3篇)。

2.1.3 文獻的研究類型分布 文獻的研究類型主要為調查研究和典型案例研究,其中調查研究 23篇 (期刊文獻16篇,碩士論文 5篇,博士論文2篇);典型案例研究 7篇;其他研究類型文獻共計 13篇。

2.2 文獻研究結果

2.2.1 主要雙向轉診模式 研究發現,目前我國主要存在 4種代表性的雙向轉診模式,主要包括院辦院管模式、醫院與社區衛生服務機構協議合作模式、醫院和社區衛生服務機構以利益為導向的松散式模式和醫院 “托管”模式,各種模式的代表地區及其優點、不足具體見表 1。在國務院有關文件的指導下,各地開始采取拉大社區衛生服務機構和醫院就診的醫保報銷比例的辦法引導患者到社區首診,并吸引康復期的患者回社區衛生服務機構繼續治療。

表 1 雙向轉診模式及其優缺點Tab le 1 Advantages and disadvantages of the two-way referralmodel

2.2.2 雙向轉診的運行效果及存在的問題 對雙向轉診效果 評價的文獻多為定性描述,使用定量評價法的僅檢索到了李月等[5]的 《三級醫院與其下屬社區衛生服務機構的雙向轉診效果評價》。該文通過對社區轉診醫院的住院患者進行滿意度調查發現,試驗組與對照組滿意度間差異無統計學意義 (χ2=0.536,P=0.464),在住院總費用和治療費用方面試驗組和對照組比較兩者間差異有統計學意義 (P＜0.05)。

從目前的情況來看,我國雙向轉診制度的實施發展較迅速,選擇社區衛生服務機構看病的居民以及社區衛生服務機構的門診量均有所增加,轉診服務質量也有了進一步的提高[6]。不過,有 16篇文獻提到了 “上轉容易下轉難,以單向轉診為主”的問題。目前,轉入患者的人次數在轉診患者中所占的比例均偏大,且轉入患者絕大多數是從下級醫院轉入上級醫院;轉出患者則多流向了比原住醫院等級更高的醫院,由社區衛生服務站轉往上級醫院的患者也很少轉回社區衛生服務站。萬兵華等[7]的 《長春市社區衛生服務實施雙向轉診存在的問題及對策分析》中顯示,長春市社區衛生服務上轉人數約是下轉人數的 26.5倍。

2.2.3 雙向轉診中問題產生的原因

2.2.3.1 社區醫院技術水平薄弱,人員素質偏低 在所采納的文獻中,有 17篇涉及此項問題。目前,社區醫院設備落后,技術水平低,人員的整體素質偏低,尚不能滿足社區衛生服務的需求,阻礙了社區衛生服務的發展。李紅等[8]在 《雙向轉診的現狀及應對策略》中提到,目前重慶市社區醫生約 1萬名,其中全科醫生僅 3 000多人,制約了雙向轉診的發展。

2.2.3.2 雙向轉診的支持政策以及保險制度不到位 有 17篇文獻談到此問題。目前,我國物價部門還沒有合理調整社區衛生服務機構的收費標準,沒有在收費上與大型綜合醫院拉開明顯差距,體現不了社區衛生服務在節約醫療費用、降低患者醫療負擔的優勢;許多有社區特色的衛生服務項目如家庭病床等還沒有納入醫保范疇等[9]。另外有些醫療機構對雙向轉診制度采取忽視態度,并不真正實施,這些問題都大大影響了雙向轉診的開展。

2.2.3.3 缺乏制度標準,轉診中缺乏激勵監督機制 有 14篇文獻涉及此問題。目前,雙向轉診在推行方面缺乏統一有效的應用標準,并且激勵和約束機制缺失[10]。無論是對社區衛生服務機構還是對醫院來說,向上轉診和向下轉診均缺乏統一的標準,既沒有明確的轉診程序,也沒有相應健全的規章制度,這是非常現實且又較難解決的問題。同時醫院與社區衛生服務機構之間的雙向轉診缺乏強有力的內在動力,也無外在的激勵和約束機制,對醫院不將患者轉回社區的現象缺乏制約手段。這些問題都可能導致出現不合理的轉診。

3 討論

3.1 社區衛生服務人員醫療水平較低 我國長期以來形成的自由就診制使居民對社區衛生服務機構的信任下降,從而造成其工作量萎縮、質量下滑,導致優秀的醫務人員不愿意在社區工作,而雙向轉診執行者的業務水平直接影響到雙向轉診制度的運行和落實[11]。由于目前社區機構缺乏合格的衛生人才,人員素質普遍較低,缺少經過培訓的、合格的全科醫師,缺乏吸引優秀醫師到社區工作的機制,從而加劇造成社區衛生服務機構服務水平參差不齊,服務質量較低,并形成惡性循環。

3.2 實施雙向轉診的政策措施落實不到位 2006年我國明確提出建立分級醫療和雙向轉診制度,雙向轉診制在醫院與社區之間得到了迅速發展,但由于技術水平、醫務人員品德的差異和醫院某些利益的驅使,使得雙向轉診制度的實施存在阻礙,雙向轉診制度不能落實到位,從而影響了雙向轉診的開展。

3.3 供求兩方原因導致上轉容易下轉難 從一定意義上講,實施雙向轉診是轉診機構經濟利益的分配活動,目前我國各級醫院雖有分工,但上級醫院和社區衛生服務機構大多是獨立的經濟利益主體,收入直接取決于患者和服務項目的多少,所以無論是大醫院還是社區衛生服務機構都很難避免經濟利益的驅動,從而存在利益沖突。病源不足、資金緊缺的社區醫院,有時不愿主動地將患者轉向大醫院;而許多病床沒有飽和的大醫院,也不會把進行后續治療的患者分流出去。上轉容易下轉難也有需方的原因,周指明等[12]的調查顯示:94.3%的被調查患者愿意向上轉診;76.7%的被調查患者愿意向下轉診;7.1%的患者有從醫院下轉到社區衛生服務機構的經歷。可見,加強需方雙向轉診認識的宣教也非常有必要。

3.4 轉診制度不標準,激勵監督機制不完善 實施雙向轉診的過程中,由于各醫院的實際情況不同,對什么樣的患者實行轉診和如何進行轉診,目前國內還沒有一個切實可行的標準[13],同時在雙向轉診實施的初始階段缺乏相應的激勵和監督機制,使得雙向轉診制度實施較為困難,因此必須要建立適合目前發展的統一轉診標準,完善激勵和監督機制,推進雙向轉診的順利實施。

3.5 現有研究的局限性及今后研究方向

3.5.1 缺乏規范的雙向轉診評價指標的研究 監督管理的缺乏會造成互動實施沒有保證,即使制定了轉診標準也會成為空話[14]。而目前學者們對于評價社區衛生服務績效的指標研究甚多,但尚未建立起一套統一的更為規范的評價指標體系,所以今后的研究應更加注重雙向轉診政策效果的測量。

3.5.2 缺乏對如何實現雙向轉診系統信息共享的研究 當前信息系統的開發幾近無序,即使在社區的醫療機構亦有多套系統同時使用而不能實現數據共享,這對于雙向轉診制的全面運行是一個極大的障礙,建立資源共享的雙向轉診信息平臺無疑能讓雙向轉診制度變得更加完善[15]。

3.5.3 雙向轉診現狀及對策的深入研究較為缺乏 盡管目前對社區衛生服務雙向轉診的現狀及對策的研究比較多,但重復性研究較為普遍,有待深入。如對社區衛生服務雙向轉診落實難原因方面的研究,大多面面俱到,沒有抓住其最主要、最根本的原因,提出的解決措施也缺乏針對性,未能抓住重點,不能給決策者提供解決問題的最根本措施。

3.6 本研究的不足 本次研究檢索的資源主要來源于中文數據庫,各省市衛生部門網站有關雙向轉診政策的信息未涉及。納入的文獻質量不高,涵蓋的范圍較少,信息不全面,因此提出的一些分析與建議只是基于納入文獻。盡管有一些證據表明雙向轉診政策取得了良好效果,但由于當前高質量的研究證據十分有限,因此研究結果的普適性還受到質疑,研究結果還不足以適用于政策實踐。為了提高系統綜述的質量,今后應進一步擴大文獻檢索的范圍,尤其是應盡可能包括研究項目中期成果、未公開發表文獻及灰色文獻,并制定嚴格的文獻納入排除標準,以提高納入文獻的質量,進而提高系統評價的信度和效度。

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