北京市朝陽區施行 “雙診制”的影響因素分析

張亞蘭,王 雷,徐 超,李 煒,李 艷,高運生

“雙診制”是社區首診制和雙向轉診制兩種制度并行的簡稱。作為西方醫療體系中 “守門人”內涵的發展[1],“雙診制”是我國醫療體制改革中如何建立一個科學的醫療體系,以解決百姓看病難、看病貴問題的有益嘗試。本研究通過對北京市朝陽區二三級醫院和社區衛生服務中心醫務工作者的問卷調查,從醫院和社區兩方面探索影響 “雙診制”進一步實施的因素,以期對政策制定提供有益的參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 北京市朝陽區的 42家社區衛生服務中心,依據工作人員的工作地點 (社區衛生服務中心、站)按照分層隨機的原則,每個中心抽取 5名,共 210名社區醫生;抽取10家朝陽區轄區內參與對口支援社區衛生服務中心的二級及以上醫院,從對口支援的主要科室中按照隨機原則,每家抽取10名,共 100名醫生。

1.2 調查方法 于 2010年 1—4月,在培訓員的指導下,采用醫生自填問卷方式進行調查。調查內容主要包括:(1)調查對象的一般情況:年齡、性別、學歷、職稱等;(2)雙向轉診經歷:是否參與過雙向轉診、具體的轉診形式、對雙向轉診的看法及建議等;(3)對社區首診制的了解參與情況以及看法和建議等。社區衛生服務中心共收回 209份有效問卷,二三級醫院共收回 100份有效問卷。

1.3 統計學方法 采用 Epidata3.1軟件進行問卷雙錄入,采用 SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理,主要分析方法為一般性描述、χ2檢驗等。

2 結果

2.1 一般情況 社區醫生的平均年齡為 39.0歲,二三級醫院醫生的平均年齡為 39.9歲,二者間差異無統計學意義 (P＞0.05)。社區醫生與二三級醫院醫生中本科及以上學歷者分別占 52.63%(110/209)、94.00%(94/100),中級及以上職稱者分別占 50.24%(105/209)、79.00%(79/100),兩者的學歷、職稱間差異有統計學意義 (P＜0.01,見表 1),社區醫生的學歷與職稱均顯著低于二三級醫院醫生。這說明一方面要進一步提高社區醫生的整體素質,另一方面要提高社區全科醫生準入政策并增加社區高級職稱名額,根本改變社區人才結構,以提高社區醫療水平。

表 1 調查對象的一般情況 [n(%)]Table 1 General condition of survey

2.2 雙向轉診情況

2.2.1 雙向轉診經歷 二三級醫院有下轉經歷的醫生比例(54.00%)顯著低于社區有上轉經歷的醫生比例 (89.95%),差異有統計學意義 (P＜0.01),存在上轉容易下轉難的問題。社區衛生服務中心醫生對雙向轉診標準的知曉率 (96.65%)顯著高于二三級醫院醫生的知曉率 (43.00%),差異有統計學意義 (P＜0.01)。社區醫生通過專人上轉患者的比例(50.72%)大于二三級醫院醫生下轉患者的比例 (26.00%),差異亦有統計學意義 (P＜0.01,見表 2),說明社區醫生對于雙向轉診的實際操作更能遵照轉診流程執行。

表 2 社區衛生服務中心醫生與二三級醫院醫生的轉診經歷比較[n(%)]Tab le 2 Comparison of referral experience of doctors in the community health service centersand higher-level hospitals

2.2.2 轉診醫生之間的認可狀況 (1)轉診治療資料對醫生診斷的影響:137名 (66.55%)社區醫生認為下轉患者的治療資料齊全,對制定治療方案的指導性很大;68名(68.00%)二三級醫院醫生認為社區上轉患者的治療資料不夠全面,對制定治療方案有一些參考價值。(2)社區醫生對上轉醫院醫生的了解情況:不太了解和完全不了解 138人(66.03%),很了解 17人 (8.13%),一般了解 54人(25.84%)。

2.2.3 轉診原因 在轉診原因的調查中發現,二三級醫院接受上轉患者的主要情況為:技術、設備條件限制 66人(66.00%)和社區不能確診的疑難復雜病例 61人(61.00%);社區上轉患者的前兩位原因分別為技術、設備條件限制 194人 (92.82%)和社區不能確診的疑難復雜病例179人 (85.65%)。這從兩方面證實了社區技術設備和人員技術上的限制促成了社區衛生服務中心上轉患者,因此在提高社區醫療機構必備的醫療設施的同時,還要提高社區醫務人員的專業水平。

2.2.4 醫務人員對影響雙向轉診因素的認識 社區醫生認為影響雙向轉診的主要因素為:177人 (84.69%)認為醫療機構缺乏信息溝通,96人 (45.93%)認為沒有統一的轉診制度和標準,84人 (40.19%)認為患者不理解雙向轉診制度,80人 (38.28%)認為患者不相信社區的醫療水平。

二三級醫院醫生認為影響雙向轉診的主要因素為:81人(81.00%)認為醫療機構缺乏信息溝通,80人 (80.00%)認為沒有統一的轉診制度和標準,76人 (76.00%)認為患者不理解雙向轉診制度,71人 (71.00%)認為患者不相信社區的醫療水平。因此,轉診的兩方醫生都希望進一步加強相互之間的溝通和交流;在進一步明確轉診流程的同時,要進一步加大雙向轉診和社區衛生服務機構的宣傳力度,讓民眾了解雙向轉診,了解社區衛生服務機構的衛生服務定位和內容,使患者消除對社區機構的誤解。

2.3 社區首診情況 124名 (59.33%)社區醫生對社區首診制表示很了解,85名 (40.67%)表示一般了解;73名(73.00%)二三級醫院醫生對社區首診制表示很了解,27名(27.00%)二三級醫院醫生表示一般了解。二者間差異有統計學意義 (χ2=5.45,P＜0.05),二三級醫院醫生對首診制的了解程度好于社區醫生。

173名 (82.78%)社區醫生在目前情況下贊同首診制,57名 (57.00%)二三級醫院醫生贊成首診制,兩者間差異有統計學意義 (χ2=33.48,P＜0.01),社區醫生支持首診制的比例明顯高于二三級醫院醫生。

目前社區衛生服務中心醫生認為進一步推行社區首診制存在困難的原因:社區衛生服務機構整體醫療水平有限,難以承擔首診重任 147人 (70.33%),社區醫療機構和醫院間轉診不順暢 136人 (65.07%),因此提高社區醫生素質,加強社區衛生服務中心與二三級醫院間轉診渠道的暢通是推行首診制的關鍵。

3 討論

3.1 社區首診制的完善需要人才政策的進一步調整 社區醫療機構改革是新醫改方案中的重點之一[2]。由于歷史原因,朝陽區社區衛生服務中心多為一級醫院或者鄉鎮衛生院轉制而來[3],在人才建設方面底子比較薄。本研究結果顯示,社區衛生服務中心醫生的學歷和職稱都顯著低于二三級醫院醫生,嚴重制約了社區衛生服務機構的進一步發展。因此,要切實做到 “大病進醫院,小病進社區”的患者分流模式,社區全科醫生的 “守門人”水平就要全面提高,一方面要嚴把全科醫生的準入門檻,進一步完善社區全科醫生崗位培訓制度,同時也要求政府進一步放寬人才進京政策和提高社區衛生工作者經濟待遇等配套政策,吸引更多優秀的全科醫生到社區衛生服務機構中來。

3.2 二三級醫院在雙向轉診過程中動力不足 上轉容易下轉難的現象普遍存在[4-5]。本研究中,二三級醫院醫生對雙向轉診的知曉率較低,下轉率也較低,反映了雙向轉診中存在的問題。由于社區衛生服務中心在設備設施和醫療服務技術水平上存在不足,不得不向二三級醫院進行轉診,而二三級醫院卻不存在這種問題,這就導致了二三級醫院往往在向社區衛生服務中心的下轉方面缺少動力。因此在雙向轉診中基層衛生服務機構往往處于從屬地位,只能被動從事相關工作,而二三級醫院無論從技術能力上、還是從經濟動力上都缺少主動性,這就在一定程度上導致了上轉容易而下轉難。

3.3 加強醫療機構間的協作溝通機制,建立規范順暢的雙向轉診制度 本研究結果顯示,醫務人員普遍認為二三級醫院醫生與社區衛生服務中心醫生之間的了解情況較低,會在一定程度上影響雙向轉診的順利開展。此外,應進一步細化雙向轉診標準,明確轉診流程,醫務人員應該明確了解轉診流程中的每一個細節和要求,同時也應加強 “雙診制”在百姓中的宣傳。只有建立百姓、社區衛生服務中心和二三級醫院間的一個規范流暢的轉診制度,才能真正落實 “雙診制”。

3.4 需要進一步加強社區首診制的制度建設和宣傳工作 本研究結果顯示,社區衛生服務中心醫生對首診制的了解程度不如二三級醫院醫生,而社區醫生支持首診制的比例明顯高于二三級醫院醫生,此外百姓對社區衛生服務中心的信任度不高。這一方面需要加大首診制在社區中的宣傳,社區衛生服務中心也應將自己的特色在百姓中宣傳,此外,政府部門應進一步通過政策調控協調醫院間的利益關系并通過醫保杠桿引導百姓到社區首診。

1 蔡晉,杜亞平.“雙診制”的相關研究綜述 [J].中國全科醫學,2007,10(17):1472-1475.

2 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011年)[Z].國發 (2009)12號.

3 曹曉建.社區衛生服務的現狀與發展前景探索 [J].中華現代醫院管理雜志,2007,5(10):126-131.

4 李萍,李勍.上海市浦東新區雙向轉診制度存在的問題及對策[J].中國全科醫學,2008,11(6):1022.

5 徐哲芳.公立醫院與社區衛生服務中心雙向轉診形式的思考 [J].中國醫院,2008,6(6):49-51.