社區糖尿病患者知己健康管理的效果研究

何善嫻,李 琳,楊鳳梅

隨著人們生活水平的提高和社會經濟的發展,慢性非傳染性疾病已經成為危害人們健康的重要問題,其發病率、致殘率、致死率常年居高不下,居民看病難、看病貴已成為嚴重的社會問題。為解決此問題,北京市政府在全市范圍內全面啟動慢病知己健康管理工程,通過對慢病患者生活方式的干預,使其接受綜合性規范化的管理,提高慢病的控制率,降低致殘率、死亡率和醫療費用,從而提高人們的健康水平和生活質量。目前這項工作已成為社區衛生服務機構的主要職責。在社區為居民提供個性化、連續性、綜合性、方便性、低廉和可親近性的衛生保健服務,顯得特別重要[1]。本研究對 2007年 12月—2009年 11月北京市東城區 385例糖尿病患者的管理情況進行了總結,探索社區糖尿病患者知己健康管理的效果,以期提高糖尿病患者的治療達標率,減少醫藥費用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以社區為范圍,選取在北京市東城區社區衛生服務信息系統登記的確診糖尿病患者 385例為研究對象,年齡 31～82歲,31～49歲者 26例,50～59歲者 158例,60 ～69歲者 122例,70～79歲者 75例,80～82歲者 4例;男 141例,女 244例;空腹血糖≤14 mmol/L,餐后血糖≤17 mmol/L(以防止監測初期由于飲食和運動量掌握和配合不當,造成血糖水平波動過大、發生嚴重不良反應如低血糖等)。

1.2 管理材料 運用北京耀華康業公司設計生產的 UX-02型知己能量監測儀 [產品標準:YZB/京 0194-2004,注冊證號:京藥監械 (準)字 2006第 2210661號,專利號:200520018345]、ZJ2006生活方式疾病綜合防治系統軟件、“知己健康管理”服務規范及膳食日記等。

1.3 管理方法 對 385例糖尿病患者進行知己健康管理,完成 3個月的強化管理。強化管理期為 3個月,爾后為鞏固期,強化期隨訪共 8次,評價 2次,隨訪第 1個月每周1次,第2、3個月每兩周 1次;3個月后視病情的分級進行隨診安排。

1.3.1 危險因素評估 采集信息包括現病史、家族史、膳食結構、社會心理因素、運動狀態、生化指標、身高、體質量、體質指數、血壓等,建立患者的電子檔案,隨時網上查詢。

1.3.2 防治基礎知識教育和心理治療 在開始的第一周以講座形式對參加管理監測的糖尿病患者集中進行防治基礎知識教育。內容包括:生活方式與慢病的關系、飲食治療、運動治療等,提高患者的防病意識和依從性。

1.3.3 量化飲食治療 使用生活方式疾病綜合防治系統軟件,依據患者的身高、體質量計算總熱量,對患者開出個性化的飲食處方,包括:每日餐數、總熱量分配、熱能來源比 (碳水化合物 60%,脂肪 25%,蛋白質 15%)、食物分類攝入量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)。患者每周記錄兩天膳食日記,一天為工作日,一天為休息日。采用 UX-02知己能量監測儀監測患者每天總熱量的消耗,使總熱量攝入和消耗保持動態平衡,強調各營養素間平衡、各餐熱能比例平衡等[2]。平衡量 =總攝入量 -消耗量,可為正平衡、負平衡和零平衡。肥胖者保持負平衡。掌握能量平衡是預防和治療糖尿病的基礎,因為 2型糖尿病發病的主要因素就是攝入熱量過多而體力活動減少以至熱量過剩,體內和皮下脂肪堆積,使胰島功能減退而導致糖尿病[3]。

1.3.4 量化運動治療 依據患者的病情,采用能量監測儀監測患者每天運動的消耗量,指導患者每日運動 (運動方式、運動次數、運動持續時間、運動強度等)消耗的熱量達到規定的有效運動量。由于入組病例中老年占絕大多數,為安全起見,運動方式推薦以步行為主,并避免空腹運動。實現能量平衡,監測運動量是關鍵,基礎代謝和食物特殊動力作用是一個相對穩定的值,每次持續運動時間 20～40 min,每日運動 2～3次,有效運動強度因人而異,運動時的代謝當量為 3～6梅脫最有益健康,即有效運動;使心率達到 (170-年齡)次/min為有效安全標準。使用知己能量監測儀實時監測人體活動所消耗的能量,并在計算機上對運動圖進行分析處理,根據患者的基本參數制定個體化的 “有效運動指導方案”。

1.3.5 管理和督導 依據病情需要,決定患者的復診間隔:第 1個月每周監測 1次血壓、體質指數、腰圍等,第 2、3個月每兩周監測 1次。在治療期間對患者進行一對一的督導,根據病情擬定個性化病情監測方案,并據監測結果隨時調整治療方案,尤其對于需達到負平衡的患者,根據飲食、運動量和患者自身承受能力等,第 1個月首先規范患者運動:運動方式、運動次數、運動持續時間、運動強度等;第 2個月進一步調節患者飲食:要求患者達到設定的能量平衡,并且避免出現低血糖、過度饑餓、運動過量而疲勞等不良反應,或患者因信心不足而放棄治療。

1.3.6 合理用藥 繼續藥物治療:不改變強化管理前的藥物治療方案,直至通過綜合治療病情穩定好轉后,根據患者情況進行藥物調整。

1.4 醫務人員培訓 參加管理的各社區衛生服務中心及站的醫務人員經過國家醫學教育發展中心的集中理論和操作培訓,再經過耀華康業科技發展有限公司專業技術人員下站培訓指導,統一方法,統一步驟,統一模式,并經考核合格后參加此項工作。

1.5 監測指標 監測指標包括體質量、體質指數、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后 2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白;總運動量、有效運動量、有效運動時間、有效運動次數;實際攝入量、實際平衡量等。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 11.5統計軟件進行統計學處理,計量資料以 (±sd)表示,采用 t檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

強化管理 3個月后,各指標均有較明顯的變化:體質指數平均下降 0.7 kg/m2,腰圍平均下降 2.3 cm,收縮壓平均下降6.4mm Hg,舒張壓平均下降 3.4 mm Hg,空腹血糖平均下降1.2mmol/L,總膽固醇平均下降 0.42 mmol/L,三酰甘油平均下降 0.24 mmol/L,高密度脂蛋白平均升高 0.01 mmol/L,低密度脂蛋白平均下降 0.34 mmol/L,糖化血紅蛋白平均下降0.9%。經統計學分析,高密度脂蛋白水平有所提高,但管理前后差異無統計學意義 (P＞0.05);其他各項指標管理前后間差異均有統計學意義 (P＜0.01,見表 1)。管理后有效運動量明顯增加、實際攝入量下降,與管理前比較差異均有統計學意義 (P＜0.01,見表 2、3)。

表 1 糖尿病患者管理前后各生理指標的比較 (x±sd)Tab le 1 Comparison of physiological indexes among diabetesmellitus patients before and after management

表 2 糖尿病患者管理前后運動量指標的比較 (±sd)Tab le 2 Comparison of exercise indexes among diabetesmellitus patients before and after management

表 2 糖尿病患者管理前后運動量指標的比較 (±sd)Tab le 2 Comparison of exercise indexes among diabetesmellitus patients before and after management

指標 例數 管理前 管理后 t值 P值總運動量(kcal) 385 492.5±236.2 470.4±224.9-1.27 0.21有效運動量(kcal) 385 230.9±184.2 247.1±172.1-2.31 ＜0.01有效運動時間(min) 385 46.0±34.9 47.5±32.5-1.41 0.16有效運動次數 385 3.4±2.1 3.4±2.0 -0.18 0.86有效運動量/體質量 385 3.5±2.8 3.8±2.7 -3.02 ＜0.01

表 3 糖尿病患者管理前后能量平衡情況的比較 (±sd)Tab le 3 Comparison ofenergy balanceamong diabetesmellitus patientsbefore and after management

表 3 糖尿病患者管理前后能量平衡情況的比較 (±sd)Tab le 3 Comparison ofenergy balanceamong diabetesmellitus patientsbefore and after management

指標 例數 管理前 管理后 t值 P值實際攝入量(kcal)385 1 807.2±571.9 1 681.9±375.6-4.66 ＜0.01實際平衡量(kcal)385-207.8±608.9-282.2±430.4-2.55 ＜0.01

3 討論

3.1 飲食治療、運動治療、藥物治療、病情監測和防治知識教育及心理治療是治療生活方式疾病的必要手段[4]。傳統門診就診的患者大多數仍是沿襲看醫生、開藥、回家服藥的治療方式,這種方式往往僅是以藥物治療為主,難以達到最佳治療效果。最后可導致藥物用量越來越大,藥費越來越高,而病情卻難以控制。另外,患者在綜合性醫院就診往往得不到醫生較詳細的指導,大多數患者缺乏醫生一對一的指導。對疾病防治知識了解和掌握不夠,飲食和運動沒有量化手段,使飲食運動治療方法難以落實[2]。

3.2 從本研究入組病例年齡段分組情況看,50歲以上的中老年人占大多數 (359例),這也是目前社區健康管理的主要目標人群。由于常年不良的生活方式、不合理的飲食結構、缺乏體育鍛煉的積累,糖尿病、高血壓等慢病逐漸發生、發展,加上治療不當、單純依靠藥物等,導致并發癥的發生,反而可能加速疾病的進展。50歲以下的人群比例不高,一方面由于年輕患者可能受到工作和隨訪時間的限制無法參加管理,另一方面由于慢病經過長期且相對隱匿的過程,早期不易被發現和確診,所以我們不光要積極管理中老年慢病患者,還應通過這種形式宣傳和開展對中、青年的健康教育和管理,從早入手防止慢病的發生發展。

3.3 采用生活方式疾病綜合防治系統軟件較準確地計量患者每日總能量消耗、能量攝入、有效運動量,取得了明顯的治療效果。量化飲食治療要做到三個平衡:總熱量平衡 (每天的熱量消耗達到平衡);三大供能營養素 (糖、脂肪、蛋白質)平衡;礦物質、微量元素平衡。嚴格控制食鹽的攝入量,戒煙限酒;運動應量化,依據每位患者的身高和體質量確定其治療運動量,使體育鍛煉達到治療疾病的運動量 1255.2～2 092 KJ(298.86～498.1 kcal)[5]。肥胖患者運動量應大于標準體質量患者的運動量,每日的能量攝入和能量耗能應保持負平衡。降低體質量擬采用循序漸進的方法,逐漸降低,要求肥胖患者每日降低體質量 50～100 g,飲食和運動量要互相配合[5-6]。

3.4 醫生對患者一對一的指導是健康管理的又一大特點。醫務人員經過國家醫學教育發展中心的集中理論和操作培訓,又經過耀華康業科技發展有限公司專業技術人員下站培訓指導,熟練掌握了知己軟件使用技術,使這項操作性很強的技術在社區迅速廣泛應用。管理要求對患者的診療時間不少于 25 min,確保醫生對患者進行一對一指導,包括飲食、運動、心理等。通過多次診療,醫生和患者建立了友情般的醫患關系,患者愿把自己的情況及時向醫生訴說,醫生也能夠有的放矢地對患者進行教育和指導,在整個治療過程中心情舒暢、情緒穩定、心態平衡,這是綜合治療效果優于普通治療的又一重要原因,同時已病、未病兼治。強調自我檢測、按時服藥和建立健康良好生活習慣的重要性和必要性,講解時力求通俗易懂,用貼近普通百姓的語言,避免使用專業醫學詞語。還應注意一對一指導與集體授課相結合,上課時讓參會者現身說法,把自己患病情況、相關知識和經驗竅門相互傳授,然后一起討論。這種互動方式對患者理解并掌握健康知識起到很好的作用[7]。另外我們還通過開展 “知識競賽”和 “配餐大賽”等融知識性、趣味性為一體的活動強化患者的健康意識,調動患者參與管理的積極性,最終實現有效管理的目標。

總之,本研究結果顯示,社區糖尿病患者的知己健康管理效果顯著。通過帶動慢病患者學習和參與對自身病情的監測和管理,有效地控制了疾病的發生、發展,可以進一步降低合并癥的發生率、致殘率、病死率,減少醫療費用、減輕患者家庭經濟負擔和國家醫療財政負擔。

志謝:本文統計學數據由國家醫學教育發展中心健康促進工作委員會、北京耀華康業科技發展有限公司高級健康督導師、高級營養保健師洪秋蘭女士指導,在此一并致謝。

1 古灼和.慢性非傳染性疾病在社區的管理 [J].實用全科醫學,2005,3(6):478.

2 周俠,曹軍杰.糖尿病健康管理的效果觀察 [J].實用全科醫學,2006,4(3):337-338.

3 孟廣彥,王梅麗.運動飲食平衡促健康服務模式在社區慢病綜合干預中的相關研究與探討 [J].中國社區醫學,2001,7(4):23-24.

4 楊世兵,蘇寧,劉威,等.北京市糖尿病患者社區綜合干預的效果評價研究 [J].中國全科醫學,2010,13(4):1084.

5 周俠.生活方式疾病的健康管理 [J].實用全科醫學,2004,2(6):552.

6 劉尊永,沈薔.300例糖尿病患者社區強化管理和治療的療效觀察[J].中國糖尿病雜志,2002,10(3):148-151.

7 何筱瑩,李梅忠,阮佩珊,等 .互動模式健康教育在改善糖尿病患者遵醫行為中的應用研究 [J].中國全科醫學,2010,13(5):1450.