五省市注冊臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的醫療費用調查

曹海濤,王俊琪,施永興

衛生部衛生信息統計中心公布的數據顯示,2008年我國城市惡性腫瘤患病率為 3.3‰,較 1998年的 2.3‰上升43.48%[1];2004—2005年全國城市惡性腫瘤死亡率已由 1975年的 91.80/10萬上升至 146.57/10萬,增幅達59.66%[1],惡性腫瘤已占據疾病譜的前三位,嚴重威脅著人類的健康。在生物 -心理 -社會醫學模式的不斷發展過程中,針對惡性腫瘤患者的醫療目標也從縮小腫瘤、延長存活期,發展為要求維持和提高生存質量,最大程度地減輕癌癥患者的痛苦和家屬的悲痛,維護患者的尊嚴,以提高臨終生命質量,減輕患者疾病負擔為宗旨。晚期惡性腫瘤臨終階段的患者在治療上無特殊方法,但其醫療費用卻十分昂貴,易造成家庭和社會嚴重的經濟負擔。為了解臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的醫療費用情況,本研究于 2008年 1—10月對五省市登記注冊的臨終關懷機構進行了調查,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 上海市浦東新區老年醫院臨終關懷病房、上海市閘北區臨汾路街道社區衛生服務中心安寧病房、四川大學華西第四醫院姑息關懷科、昆明市第三人民醫院關懷科、北京市朝陽門醫院第二病區、杭州市小河湖墅地段社區衛生服務中心等 6所登記注冊臨終關懷機構的 76例晚期惡性腫瘤住院患者。

1.2 方法 采用結構式問卷調查方法,對 6所醫療機構登記注冊的臨終關懷機構的惡性腫瘤住院患者進行調查,同時通過工作量報表收集相關的惡性腫瘤臨終關懷工作數量和供給能力等材料。由課題組統一發放書面調查問卷和電子調查表格,統一回收,同時回收機構報表資料。書面調查結果利用 Epidata 3.0進行輸入,并與電子調查問卷進行核對,發現錯誤發回問卷重新填寫。

1.3 惡性腫瘤的入組標準

1.3.1 有腫塊 (可看到或捫及到,也可能出現壓迫癥狀、阻塞癥狀)、疼痛、潰瘍或病理性分泌物 (如食管、支氣管、直腸、口腔、胸、腹腔內等惡性腫瘤)、消瘦、不規則出血、貧血等臨床癥狀者經臨床檢查及化驗、攝片、內窺鏡、B超、CT、MRI及同位素等檢查確診為惡性腫瘤者。

1.3.2 有上述臨床癥狀經活體組織檢查、細胞學檢查等病理檢查明確為惡性腫瘤者。

1.4 調查內容 (1)6所被調查臨終關懷機構 2006—2008年一般出院患者費用構成情況,包括出院人均醫療費用、日均醫療費用、日均藥費等。 (2)6所被調查臨終關懷機構2006—2008年晚期惡性腫瘤患者醫療費用構成情況,包括惡性腫瘤患者平均住院日,人均醫療費用,日均醫療費用及藥品、治療、護理、檢查等費用構成情況。(3)6所被調查臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者月經濟收入、醫療保障及醫療費用自付比例情況。(4)6所被調查臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者一日住院調查:調查時間為 2008-07-09的全部住院醫療活動。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 一般情況 2006—2008年 6所臨終關懷病房晚期惡性腫瘤患者數為 727人,其中男占 52.08%,女占 47.92%。一日住院患者共 76人,其中男占 56.58%,女占 43.42%;≥60歲者占 80.04%,其中≥80歲者占 32.15%;在婚占 53.84%,喪偶占 38.86%;生活完全不能自理需全護理者占 56.96%,半護理者占 31.06%,生活基本能自理者占 11.98%;享有基本醫療保險占 78.10%,勞保醫療占 3.94%,合作醫療占2.57%,自費占 23.48%;每月經濟收入≤600元占 11.15%,600～900元占39.53%,≥1 000元占 49.32%;醫療費用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占 90.74%;住院天數 ＜15 d占 19.63%,15～29 d占 16.21%,30～59 d占 18.76%,60～89 d占 21.39%,≥90 d占 24.01%。

2.2 出院患者人均醫療費用情況 腫瘤患者人均醫療費用為12 870.33元,其中最高的為 D單位,達 34 374.00元,最低的為 E單位,僅 5 000.00元;平均住院日為 33.45 d,其中最高的為 D單位 59.57 d,最低的為 E單位 17.86 d(見表 1)。

2.3 人均日均醫療費用情況 2006—2008年 6所被調查樣本單位惡性腫瘤患者的人均日均醫療費用為 359.92元,其中 D單位最高,達 577.00元,C單位最低,僅 171.49元。其中日均藥費占 45.40%,日均醫療費用占 54.60%,B單位日均藥費最高,達 52.83%(見表 2)。

表 1 6所臨終關懷機構腫瘤患者出院費用情況Tab le 1 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

表 2 6所臨終關懷機構腫瘤患者出院費用情況Tab le 2 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

2.4 出院費用構成情況 2006—2008年被調查的 6所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的平均住院日為 33.45 d,平均出院醫療費用為 12 870.33元,日均醫療費用為 359.92元,其中床位費占 11.81%,藥品費占 45.40%,診療費占 2.80%,檢查費占 14.18%,護理費占5.22%,治療費占 8.39%,材料費占 6.86%,其他費用占 5.34%(見表 3)。6所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的平均住院日最短的為 E單位 17.86 d,平均每一出院患者醫療費用達 5 000.00元,其中藥品費用所占比例最高,達 40.71%,其次為檢查費占 17.14%及治療費占11.42%;平均住院日最長的為 D單位 59.57 d,醫療費用為34 374.00元,其中藥品費用占 48.48%,檢查費和治療費分別占 20.78%和 12.72%。

3 討論

3.1 晚期惡性腫瘤住院患者臨終醫療費用特點 近年來,由于惡性腫瘤的發病率不斷攀升,醫療高新技術的應用,導致醫療費用過快增長,尤其是晚期惡性腫瘤患者。五省市被調查的6所樣本單位平均每一晚期惡性腫瘤出院患者平均醫療費用為12 870.33元,其中 D單位最高達 34 374.00元,比同地區2008年出院患者人均醫藥費用 4 486.5元相比,高出666.17%[1]。F單位為 9 669.80元,但與同地區 2008年出院患者人均醫藥費用 4 206.7元相比,仍高出 129.87%[1]。本研究結果顯示,五省市臨終關懷醫療機構晚期惡性腫瘤患者人均出院醫療費用平均高出其他醫療機構 224.46%,這說明過度醫療現象在臨終階段患者尤其是晚期惡性腫瘤患者中仍普遍存在。而醫院級別及醫療高新技術的應用也是導致醫療費用過快增長的原因之一,調查資料顯示平均每一晚期惡性腫瘤出院者日均費用最高的均為三級醫療機構 (D單位和 B單位,分別為 577.00和 530.00元);最低的為社區衛生服務中心 (C單位僅為 171.49元)。究其原因可能與檢查及治療有關,從臨終關懷服務晚期惡性腫瘤患者出院成本分析,在面對日益昂貴的醫學技術,國家應實行成本 -效果核算,形成臨終關懷服務項目按定額支付,只有通過臨終關懷服務效果和效力評估,已被證明有效的服務才能拓展推廣。臨終關懷服務符合高效、低成本和令人所接受的最小化水平的保健照護,能滿足接受服務人群的需要[2]。

3.2 進一步完善醫療保障制度,探索針對臨終關懷尤其是晚期惡性腫瘤患者的臨終關懷保障制度。本調查結果顯示,被調查的 6所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者中享有基本醫療保險者占 78.10%,其中 E單位最高,達 97.22%;勞保醫療占3.94%,合作醫療占 2.57%,自費占 23.48%。惡性腫瘤住院患者醫療費用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占90.74%。其中 A、B、C三個單位晚期惡性腫瘤患者醫療費用自付比例在 5%～9%以及≥10%的人數基本持平;而 E單位、D單位惡性腫瘤患者自付比例絕大多數超過 10%;F單位晚期惡性腫瘤患者醫療費用自付比例均在 5%～9%。五省市數據顯示現行的醫保制度雖已基本覆蓋,但對臨終關懷尤其是晚期惡性腫瘤臨終關懷服務補償方面還存在許多空白,如D單位患者自費比例高達 56.92%,等級高的醫療機構針對臨終患者的各項檢查、治療需自費,加重了其經濟負擔。因此,研究和完善臨終關懷保險制度,提高保障能力實屬必要和勢在必行。

3.3 患者的經濟收入遠跟不上治療所需花費的昂貴醫療費用。被調查的 6所臨終關懷病房 76名晚期惡性腫瘤住院患者中,每月經濟收入≥1 000元者占 49.32%,雖已接近一半,但其經濟收入與昂貴的臨終階段醫療費用相比仍是杯水車薪,造成了臨終患者及其家庭極大的醫療負擔。

4 建議

4.1 改革和完善醫療衛生服務價格體系 長期以來,我國醫療服務價格存在與價值背離的狀況,由于醫院補償機制不健全,藥品收入仍是醫院收入的主要來源,應完善藥品價格形成機制,改革藥品招投標制度,治理藥價虛高問題;有效防止醫院過度擴充醫療設備和服務是遏制醫療費用上漲過快,緩解看病貴的有效措施之一。對投資大而利用率低的大型醫療設備,衛生行政部門要嚴格和改革審批制度,防止醫院在高新技術醫療設備上濫購濫查,在提高醫院收入的含金量、提高技術服務價格同時,降低大型設備檢查費。

4.2 規范和完善醫療保險制度 目前醫療保險覆蓋面各地不勻,管理尚不完善,農村合作醫療制度還未全面鋪開。應努力增加城鎮職工基本醫療保險的覆蓋率,增設針對臨終關懷服務的補償機制,完善臨終關懷保險制度,使之更趨合理。

4.3 推廣針對晚期癌癥患者的臨終關懷模式 晚期惡性腫瘤患者臨終階段多數為多器官功能衰竭,患者痛苦萬分,生活質量極差,治療上處于高投入、低效益的狀態[3]。改變人們的傳統保守觀念,正確對待死亡,實屬必要[4]。對處于晚期惡性腫瘤臨終患者,提供一種合適的臨終關懷方法已成當務之急。鑒此,國外的研究發現,家庭病床、家庭護理具有醫療、康復、保健連續性模式,不僅使患者有較好的心理狀態和保持情感交流,而且有較好的經濟效益。晚期惡性腫瘤患者應根據實際情況,選擇綜合醫院臨床關懷病房或家庭臨終關懷,避免資源浪費,既減輕患者的痛苦,同時又能減輕社會和家庭的壓力和負擔。

1 衛生部衛生統計信息中心 .2009中國衛生統計年鑒 [N].2009:215-218,255,97.

2 丘永蘭,李欣娛.惡性腫瘤患者住院醫療費用分析 [J].醫學臨床研究,2006,23(7):1108-1109.

3 侯學紅.癌癥患者臨終關懷的心理護理 [J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1865.

4 施永興,謝懿珍.上海市臨汾醫院 2001—2003年安寧病區惡性腫瘤病人醫療費用問題的討論與對策 [J].世界腫瘤雜志,2004,3(3):272-274.