血漿 B型鈉尿肽在急性非 ST段抬高型冠脈綜合征預后預測的臨床應用及與炎癥因子的相關性研究

李 亞,耿 濤,彭萬忠,徐澤升

急性非 ST段抬高型冠脈綜合征 (non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes,NSTE-ACS)包括不穩定性心絞痛和急性非 ST段抬高型心肌梗死,臨床及早識別并進行危險分層,選擇合適的治療方法,有利于改善預后。其發病的最主要的病理生理基礎是斑塊不穩定破裂,進而續發血栓形成。超敏 C反應蛋白 (hs-CRP)是一種急性時相炎癥因子,與急性冠脈事件的發生與預后密切相關,是冠心病的重要獨立危險因子。血漿 B型鈉尿肽 (BNP)在心室負荷過重或擴張時分泌增加,近年來的研究表明,BNP的升高不僅能反應左心室心功能不全的程度,也能反應急性心肌缺血的程度,其機制與急性心肌缺血時導致心臟收縮功能和室壁順應性下降有關[1]。本文通過測定 NSTE-ACS患者的 BNP、hs-CRP,分析不同水平 BNP冠脈病變特點及治療情況,隨訪預后,探討 BNP在NSTE-ACS危險分層和指導治療預測預后中的臨床意義,并探討 BNP和肌鈣蛋白 I、hs-CRP的相關性。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準 入選標準:(1)不穩定性心絞痛,包括:①初發型心絞痛,②惡化勞累型心絞痛,③靜息型心絞痛,④梗死后心絞痛;(2)急性非 ST段抬高型心肌梗死。排除標準:(1)束支傳導阻滯或室內傳導阻滯;(2)變異性心絞痛患者;(3)心功能不全患者;(4)嚴重肝、腎功能不全患者;(5)血液病患者。選擇 2009年 2月—2010年 2月我院收治的 NSTE-ACS患者 245例,其中男 174例,女 71例,平均年齡 (67±10)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 所有入選患者入院后描記 18導聯心電圖及常規生化檢查。

1.2.2 入院后用化學發光法檢測肌鈣蛋白 I,參考值為 0～0.4 ng/ml,肌鈣蛋白 I≥0.4 ng/ml為陽性;免疫比濁法測定hs-CRP,參考值為 0～25 u/L。

1.2.3 入院后抽血免疫法測定 BNP,參考值為 0～100 pg/ml,據此將入選患者分為兩組:A組BNP≥100 pg/ml,B組BNP＜100 pg/ml。

1.2.4 A、B兩組患者均強化抗凝、抗血小板治療,阿司匹林300mg、氯吡格雷 300 mg口服,此后每日阿司匹林 200 mg,氯吡格雷 75 mg口服,低分子肝素皮下注射,無禁忌證者常規應用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、ACEI類藥物。

1.3 入選患者病情平穩后均 1周內行冠脈造影檢查 經右橈動脈路徑 Jukins法行常規冠脈造影,由兩位對研究不知情的心血管導管醫生判斷病變狹窄情況,左主干冠脈管腔直徑狹窄≥50%及其他主要的冠脈管腔狹窄≥75%認為嚴重狹窄,根據術中情況,情況允許可球囊擴張后植入支架,復雜病變患者選擇擇期冠脈介入治療或冠脈搭橋手術。

1.4 隨訪 患者 6個月隨訪,包括一般臨床資料、心功能及主要心臟事件的隨訪。具體包括:死亡、再梗死、再次血運重建。患者再次典型的臨床癥狀或心肌酶升高 (CK-MB升高 2倍以上,肌鈣蛋白 I明顯升高)或心電圖典型的動態改變考慮再梗死。

1.5 統計學方法 所有數據統計采用 SPSS 11.0軟件包,計量資料以 (±s)表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,相關分析采用直線回歸分析法計算相關系數,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 A組 (BNP≥100 pg/ml組 )86例和 B組 (BNP＜100 pg/ml組)159例患者在性別、年齡、高血壓、高脂血癥、有無陳舊性心肌梗死病史等方面差異均無統計學意義 (P＞0.05);A組合并糖尿病患者 68例,B組糖尿病患者85例,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 1)。

表 1 兩組患者一般資料情況比較Table 1 Comparison of the clinical feathers between two groups

2.2 實驗室指標比較 A組肌鈣蛋白 I陽性 70例,B組 89例,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.01),A組肌鈣蛋白 I平均 (31.0±23.4)ng/ml,B組 (21.6±24.7)ng/ml,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05);A組 hs-CRP平均水平為 (25.6±3.5)u/L,B組 (6.5±2.4)u/L,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.3 冠狀動脈造影比較 A組單支病變患者 10例,B組單支病變患者 82例,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05);A組雙支病變 25例,B組 40例;A組三支病變 28例,B組三支病變 18例,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。A組左主干病變 8例,B組 6例;A組左主干 +三支病變 15例,B組13例,兩組比較有差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.4 臨床治療情況比較 A組行介入治療67例,共植入支架146枚,B組介入治療 142例,支架 203枚,支架植入總數目比較差異有統計學意義 (P＜0.05);A組行冠脈搭橋手術患者 7例,B組 4例,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05);藥物保守治療患者 A組 12例,B組 13例,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.5 臨床隨訪 隨訪 6個月內死亡患者 8例,其中 A組 7例,B組 1例;6個月內再發心肌梗死 14例,A組 10例,B組 4例;5例行再次血運重建,4例行再次支架置入術,1例行冠脈搭橋術。

2.6 BNP與肌鈣蛋白 I、hs-CRP相關分析 BNP水平與肌鈣蛋白 I水平呈正相關 (r=0.65,P=0.03);BNP與 hs-CRP水平亦呈正相關 (r=0.76,P=0.02)。

3 討論

NSTE-ACS是 ACS常見且較嚴重的類型,能及早識別、判斷預后、危險分層、選擇最適宜治療方法至關重要。生化標志物的應用一直是臨床研究熱點[2]。BNP是內源性利鈉肽家族的重要一員,主要是由心臟分泌的,其中 60%～80%來自于心室肌細胞,具有利鈉、利尿、擴張血管和抑制腎素、醛固酮分泌等作用,是心室肌細胞在室壁張力增加時合成及分泌的一種激素,普遍用于心力衰竭的診斷和預后的評價。在一些急性心肌梗死患者中,升高的 BNP水平直接反映了左室功能障礙的受累程度,梗死周邊的心肌組織張力增高使 BNP的表達上調。

近年來研究,不穩定性心絞痛所導致的心肌缺血,由于局部心肌收縮受抑,同樣能使室壁局部的張力升高,即使沒有心肌壞死和左室功能障礙,可逆損傷引起的心肌缺血也能致左室室壁張力短暫增加,加強 BNP的合成與釋放,從而以引起BNP水平的升高[3]。Asada等[4]研究表明,應激誘導的心肌缺血亦可以引起循環BNP升高。BNP對非 ST段抬高 ACS近期與遠期預后具有獨立的預測價值[5-6]。在本研究中,BNP升高的A組較 BNP＜100 pg/ml的 B組,出現肌鈣蛋白 I陽性的患者明顯高于 B組,并且 A組平均肌鈣蛋白 I水平高于 B組;在 6個月隨訪中,A組患者預后遠差于B組。本研究入選患者均無心功能不全患者,除外了心功能障礙的影響因素,但是 BNP和肌鈣蛋白 I水平的相關分析中呈正相關,隨著肌鈣蛋白 I的升高,BNP呈升高趨勢。

BNP作為一種能夠反映心功能障礙和心肌缺血程度的生化指標,臨床中還可以作為評價心肌缺血范圍或冠脈病變嚴重程度的重要指標[7]。本研究冠脈造影資料顯示,A組患者多支或左主干病變的發生率明顯高于 B組患者,植入支架總數量比較亦有顯著性差異。BNP的升高可以預示嚴重冠脈病變發生。

急性冠脈綜合征發病的主要病理機制是不穩定板塊破裂或糜爛引起血栓形成。以往許多研究表明,炎癥反應在冠脈內粥樣斑塊不穩定繼而發生破裂,續發血栓的過程中扮演了重要的角色,hs-CRP是肝臟合成的五聚體蛋白,主要作用是激活補體、抗炎,正常情況下 hs-CRP微量存在,其升高與粥樣硬化斑塊炎癥相關,可以作為判斷 ACS預后很強的獨立預測因子[8-9]。CRP不僅是動脈粥樣硬化斑塊炎癥標志物,而且直接促進和參與斑塊的破裂和血栓的形成。hs-CRP的升高可以預測 ACS發生并判斷冠心病的嚴重程度,預測心臟病破裂猝死和支架術后心血管事件[10]。文獻報道 CRP水平的升高和造影所示冠脈病變數相關,病變數越多,血 CRP水平越高,CRP水平的升高獨立預測臨床不良事件的發生[11]。本研究中 BNP與炎癥因子 hs-CRP的相關分析中,二者呈顯著的正相關 (r=0.76,P=0.02)。與 Narain等[12]研究結果相符。這兩種生化標志物可以在不同的方面預測 NSTE-ACS患者的臨床預后,BNP反映缺血事件心功能的改變情況和心肌缺血損傷的程度,CRP是炎癥標志物,反映炎癥活動度,斑塊的不穩定性及可能發生的血栓事件。合并糖尿病的冠心病患者,由于血糖的異常,糖代謝產物增多,損傷血管內皮,加重炎癥反應[13],相應的 BNP高于無血糖受損患者。

NSTE-ACS患者盡早的危險分層和預后判斷非常重要,低危患者避免不必要的治療節約醫療開支,高危患者盡早積極介入治療,降低心血管事件發生率。BNP在對 NSTE-ACS危險分層和判斷預后中具有重要作用,并且與炎癥因子 hs-CRP有較好的相關性。

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