基于灰色系統的我國社區衛生服務影響因素研究

申笑顏,柳清瑞

社區衛生服務 (community health services,CHS)的概念最早可追溯到 20世紀 40年代的英國,1945年英國議會批準了著名的 “國家衛生服務法”,并于 1948年正式實施該法案,規定在英國實行由政府稅收統一支付的醫院專科醫療服務、社區衛生服務和全科醫生制度。之后,其他國家也開始逐漸建立、推廣以社區衛生服務為基層衛生服務的衛生服務模式。國際實踐證明,開展全科醫療和健康促進為主的社區衛生服務,能夠大大提高衛生服務的公平性、可及性和服務效率[1]。

我國的社區衛生服務是在總結實施初級衛生保健經驗的基礎上,將全科醫學的概念逐步引入之后發展起來的。20世紀90年代初,北京、上海、濟南等城市開展了社區衛生服務試點工作,在此實踐基礎上,1997年的 《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確提出了積極發展社區衛生服務的指示,自此,社區衛生服務在全國范圍內迅速展開。1999年,國務院 10個部委聯合下發了 《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》,更加明確地指出了我國社區衛生服務的定義、性質和任務,有力地推動了我國社區衛生服務的建設和發展。2001年,衛生部下發的 《城市社區衛生服務基本工作內容 (試行)》提出了社區衛生服務相關的基本工作內容。2002年,衛生部等 11部委又下發了 《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》。2006年,《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》就加快社區衛生人才隊伍建設和人才培養,促進城市社區衛生事業的發展提出了若干指導意見,以逐步解決當前城市衛生事業發展中存在的問題。

社區衛生服務是指由衛生相關機構向社區居民提供的預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育技術指導等健康活動的總稱。社區衛生服務機構屬于公共衛生機構,為城市居民提供經濟、方便、綜合、連續性的基層衛生保健服務[2]。人們的醫療行為是一系列主、客觀因素交叉影響的結果,選擇社區衛生服務的決定也一樣會受到相關因素的影響。在絕大多數情況下,由于社區衛生服務機構的服務水平等原因,決定了社區衛生服務機構提供的服務主要是門診服務,因此我們以社區衛生門診服務量作為衡量社區衛生服務工作的主要標準。社區衛生門診服務量與社會經濟、人口學特征,衛生服務的可及性,醫療保險制度的實施,社區衛生服務機構軟硬件條件等諸多因素都有關系。上述因素有些是明確的,有些則是不明確的,因此可以把它們視為一個灰色系統,采用灰色系統理論和方法來解釋和預測。

1 影響我國社區衛生服務診療狀況的說明

醫療服務利用實際上是包括三個內容相互獨立而又相互聯系的一個過程:(1)患者首先要判斷疾病的嚴重程度,然后根據自己對醫療服務效果、價格、方便程度的認知以及經濟承受能力決定是否利用醫療服務。(2)患者一旦進入醫療保健系統,就由醫療服務提供者 (醫生)決定診斷治療的種類及內容。(3)考慮到患者病情嚴重程度和權衡利弊,醫生決定患者是否應該住院治療。近年來,國內外一些學者對醫療全過程進行了深入的研究,并提出 “一個過程、四個組成部分”的理論假設,在此基礎上建立了一系列獨立等式分別解釋門診利用概率、住院利用概率、門診對數費用和住院對數費用。該理論選擇城市門診就診概率等作為研究變量,將解釋變量大體劃分為社會經濟、人口學特征,衛生服務可得性和醫療保險制度變量,居民健康狀況,患病嚴重程度等四大類指標變量[3]。本研究借鑒了該理論中對解釋變量的選擇標準,并認為選擇社區衛生服務診療的患者絕大多數會理性地判斷自己的患病程度并不嚴重,否則,他們會選擇更高一級的醫療單位。因此,本研究在分析接受社區衛生服務診療的原因時,去除了居民健康狀況和患病嚴重程度這兩項指標。由于社區衛生服務機構的設置是按照相關的人口分布而進行的相應的地理布置,所以本研究也沒有包括衛生服務的可得性對社區衛生服務診療量的影響。綜上,并鑒于數據的可獲得性原因,本研究主要考察社會經濟、人口學特征和醫療保險制度對社區衛生服務診療量(2004—2007年)的影響。即:選取影響社區衛生服務診療量的主要社會經濟因素:城鎮居民家庭人均可支配收入、城鎮居民消費結構 (恩格爾系數)、城鎮職工基本醫療保險參保人數、社區衛生服務機構衛生技術人員數和政府投入社區衛生服務的水平 (見表 1)。

表 1 影響我國社區衛生服務的相關因素Table 1 Relational elements influencing on CHS in China

2 我國社區衛生服務狀況的灰色關聯分析

一般而言,隨著國家經濟水平的發展,居民可支配收入的增加,恩格爾系數的加大,良好的醫療保障,社區衛生服務機構的軟件 (衛生技術人員)和硬件 (政府的投入)的提高,都會使得居民傾向于就近選擇社區衛生服務,社區衛生服務的診療人數就會隨之增多。因此在社區衛生服務需求預測中,診療人數和經濟發展水平,社區衛生服務機構的軟硬件水平等因素有很大的關系。假設以我國若干年的社區衛生服務人數的原始數據構成一個參考數列 χ0, χ0={χ0(1), χ0(2), χ0(3),…,χ0(m)},數列長度是 m;假設由若干年的居民可支配收入,恩格爾系數,城鎮職工基本醫療保險參保人數,社區衛生服務機構中衛生技術人員數目和政府的投入水平組成比較數列集 X,X={χi|i=1,2, …,n},其中 χi={χi(1),χi(2),χi(3),…,χi(m)},數列長度為 m。另外引入 γ(χ0(κ), χi(κ)),用它來代表 χ0和 χi在時刻 κ(某一年份)處的灰關聯系數,計算方式如下:γ(χ0(κ),χi(κ))i=1,2,…,n;κ=1,2,…,m。

(1)選取影響社區衛生服務診療人數的主要社會經濟因素:居民可支配收入,恩格爾系數,城鎮職工基本醫療保險參保人數,社區衛生服務機構中衛生技術人員數目和政府的投入水平 (見表 1)。

(2)采用如下公式對初始數據做變換處理 (見表 2)。生成參考數列和比較數列 :

(3)根據以上計算的灰關聯系數,得到社區衛生服務診療人數與各影響因子的灰關聯度 (見表 3)。

表 2 影響我國社區衛生服務的相關因素的數據變換Table 2 Data conversion of elements influencing on CHS in China

表 3 比較數列與參考數列的灰關聯度Tab le 3 Grey relational grade of base series and comparison series

從表 3可以看出,5個比較數列中,與我國社區衛生服務診療量高度相關的因子是政府對社區衛生服務的投入水平;其次社區衛生服務機構中衛生技術人員數、城鎮職工基本醫療保險參保人數和城鎮居民人均可支配收入這三項因素。這說明政府對社區衛生服務的投入水平對社區衛生服務診療量的影響最大,而該項也反映了社區衛生服務機構提供服務的能力,更成為人們選擇社區衛生服務的主要衡量標準。實際上,社區衛生服務機構提供衛生服務的能力、衛生資源的有效利用率以及財務收入狀況等是體現其核心競爭力和管理水平的重要方面[5]。另外,隨著社區衛生服務的發展,全科醫師的培養以及社區衛生技術力量的加強,并且收費與城鎮醫療保險制度逐漸接軌,使得越來越多的人選擇在社區衛生服務機構接受初級診療和衛生保健,而且收入越高的患者,在附近接受初級診療的意識也越強。

3 討論

社區衛生服務是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節,對于方便群眾就醫,優化城市衛生服務結構,建立和諧的社會發展關系具有重要意義。本研究在灰色系統理論的基礎上,對影響社區衛生服務就診情況的社會因素、經濟因素進行了灰色關聯分析。上述分析結果顯示,群眾到社區衛生服務機構就診的行為選擇與政府對社區衛生的投入與社區衛生服務機構中的衛生人員數目有著非常密切的關系,這兩項既反映了我國醫療資源的配置情況,又反映了衛生服務機構的競爭能力。如果社區衛生服務機構的資源豐富,會吸引很多患者就近醫治與參與預防。不過,目前我國的醫療資源配置并不盡如人意,社區衛生服務機構在衛生資源上無法同大醫院相比,也就無法充分發揮自己的優勢與特色。我國目前社會的工業化與城市化發展迅速,群眾的各種生活需求也隨之提高,其中當然也包括防病治病的需求。為了充分發揮社區衛生服務的方便性、可及性、連續性的服務特征,作為公共事業服務提供的社區衛生服務機構應該得到國家更多的投入與重視。同時,也應該提高社區衛生服務人員的素質,加大全科醫師的培養。

在某些情況下,即使是社區衛生服務機構能夠解決的小病,患者也愿意選擇條件相對好的大醫院進行就診,實際上這導致了治病的需求與提供雙方的資源浪費。隨著城鎮基本醫療保險范圍的擴大,人均可支配收入的空間也在提升,應該推進基本醫療保險與社區衛生服務的接軌,并加大宣傳力度,使社區群眾自身意識到社區衛生服務的便捷性和重要性。并且社區衛生服務機構除了提供醫療服務以外,更要加強預防保健、健康教育,以滿足社區居民多樣化的衛生需求。

1 崔樹起 .社區衛生服務管理 [M].北京:人民衛生出版社,2008:2-3.

2 何憲平.社區衛生服務 [M].北京:高等教育出版社,2005:146-147.

3 衛生部統計信息中心 .中國衛生服務調查研究——第三次國家衛生服務調查研究 [M].北京:中國協和醫科大學出版社,2004:119-123.

4 鄧聚龍.灰預測與灰決策 [M].武漢:華中科技大學出版社,2005:71-74,204-206.

5 李安明.中部崛起背景下的城市社區衛生服務主要影響因素研究[J].醫學與哲學 (人文社會科學版),2007,28(11):9-12.