上海市徐匯區田林街道社區衛生服務中心醫師在崗培訓的效果研究

王 純,王 琳,周劍峰,操寶林,張惠芬,王宏長

近年來社區衛生服務工作如火如荼地開展,顯示出強大的生命力和廣闊的發展前景。與此同時,不少困難和問題也浮現出來,其中全科醫師隊伍建設問題突出,主要表現為社區衛生服務中心人力資源總量不足,結構不合理,全科醫師的數量和質量都偏低[1-2]。全科醫學人才的嚴重匱乏已經成為制約社區衛生服務可持續發展的一大 “瓶頸”。在人才梯隊培養機制不完善、社區全科醫學模式不夠成熟的現實條件下,如何實現社區全科醫師的自我成長與完善[3]是值得探討的問題。上海市徐匯區田林街道社區衛生服務中心 (以下簡稱本中心)近兩年完善教學內容、增加教學形式,對青年醫師及新聘用醫師進行在崗培訓,作為上海市全科培訓的補充手段,取得了較好成效。

1 對象與方法

1.1 對象 本中心中級及以下職稱青年醫師 (西醫、中醫)及新聘用醫師共 28名。

1.2 方法 采用 “轉換理念、以人為本、共同參與”的培訓方式對 28名醫師進行培訓,對照改進培訓方式前后醫師的全科意識、綜合思維能力,自我學習能力,實踐操作能力、醫患溝通能力等指標進行綜合評估。

1.2.1 明確定位,培養實用型全科人才[1]目前,上海市全科醫師培養模式主要有崗位培訓和規范化培訓兩種模式[4]。由于受到人員編制總數控制、醫師來源不足、醫師斷層等條件限制,本中心對在崗醫師 (包括從二、三級醫院引進的副主任醫師)全部采用崗位培訓模式進行全科醫師的轉型培訓。與此同時,本中心優選本科以上學歷、中級以上職稱、參加過全科醫師崗位培訓、綜合素質良好的部分醫師作為師資,自行摸索一套 “轉換理念、以人為本、共同參與”的培訓方式,培養實用型社區人才,以實現社區全科醫師的自我成長與完善。

1.2.2 轉換理念,強化重點概念 由于社區工作功能定位的變化和現實操作中的某些不便,使部分醫師對全科概念有抵觸感,工作沒有激情,這些現狀也在一定程度上影響了青年醫師。根據全科概念混淆和觀念滯后的現狀,本中心糾正傳統思維方式的誤區,重點強化全科概念,轉變傳統思維方式為全科思維方式。

1.2.2.1 強化全科概念 全科醫學是與內、外、婦、兒科等學科并列的一門臨床二級學科,涉及許多相關的學科,所培養的全科醫師主要提供社區衛生服務[5]。社區衛生服務具有獨特的特征,表現為:服務對象涉及男女老幼,從出生到死亡的所有居民;服務內容包括預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育指導等 “六位一體”;服務方式是主動、連續、綜合、全方位式;服務時間是 24 h連續性服務;社區合作上是醫院與社區共同參與;會診轉診制上是雙向轉診制。

全科醫師如何實現這個 “全”字,應該從根本的思維方式轉變開始。一名合格的全科醫師應掌握內、外、婦、兒、五官科等領域的常見病、多發病的識別和初步診斷,可以予以相應的治療。對于不能治療的應予以明確的轉診意見,全科醫師最好能將轉診信息細化到轉介到哪家醫療機構的哪個科,讓患者知情選擇。全科醫師最好還要知道每種疾病的預防和康復要點,以便對患者進行進一步的個體化指導。

全科醫師應建立一種整體性的臨床思維方式,以此來指導全科醫師利用社區有限的衛生資源,為社區中的個人及其家庭提供連續性、綜合性、協調性、個體化和人性化的醫療保健服務,并最大限度地滿足社區居民追求健康生活的需要。

1.2.2.2 以人為本,界定培訓內容 根據教學大綱和實際工作需要,除了全面掌握全科相關的業務知識外,本中心以人為本,制定了以下 5項重點培訓內容。

(1)建立正確的全科態度及價值觀:全科醫師是臨床二級專科醫師,一名優秀的全科醫師可以成為全科領域的專家,與三級醫院的專家完全一樣,只是分工不同,側重點不同。全科醫師雖然在基層做很多具體性的工作,但仍要對自己的職業生涯有較全面的規劃,不斷進取,提升業務水平,提升綜合能力。全科醫師作為接觸最基層居民的人,應有強烈的責任感,全心全意為人民服務的精神,才能真正服務好百姓。(2)鍛煉較全面的管理協調能力:全科醫師作為社區居民的健康代理人和守門人、社區群體健康活動的組織者和服務者、健康咨詢和建康教育者、社區家庭的忠實伙伴、健康服務團隊的核心成員,身兼多重角色,因此培養全面的管理協調能力將是個長期的任務。作為全科團隊的核心人物或骨干,全科醫師還要善于管理自己和他人的情緒,面對來自各方面持續的壓力,仍然能以健康的心態投入工作與生活。(3)加強團隊合作意識:全科醫師的工作重點之一是團隊合作。全科醫師需要深入社區家庭,對各類人群進行動態管理,有大量工作需要團隊合作來完成。因此,培養互助互利的團隊合作精神相當重要。 (4)學會有效的醫患溝通:全科醫師在社區工作,接觸的是最基層的居民,應正確理解 “以患者為中心”,尊重和懂得患者的需要;又應能善意地把控局面,避免患者的過度需求;指導患者加強自我管理,改善患者的遵醫行為,指導康復鍛煉等,都是全科醫師需要提升的點位。(5)培養人文情感,提供心理支持:了解來訪者患病背景、生活方式、意愿和價值觀、家庭社會支持、期望等情況,考慮患者家庭具體情況、成本效益,開具個體化治療菜單,并給予除藥物治療以外的綜合治療,即“提供完整人的照顧”。

1.2.3 共同參與,豐富教學形式 在職培訓主要講究實用性,為使青年醫師盡快勝任社區衛生服務工作,在工作中不斷完善自己的知識結構,本著缺什么補什么的原則,本中心對中級以下職稱各類醫務人員 (西醫、中醫醫師)及新聘用醫師,進行以下培訓。

1.2.3.1 全科醫師先后輪轉康復病區、護理病區和社區團隊、中醫、醫技、計免、兒保、預防保健等科室,掌握或熟悉各種醫學知識技能,建立全科思維方式。

1.2.3.2 根據西醫、中醫等各類青年醫師不同的基礎情況,有針對性地開展預防保健及常見病、多發病、慢性病防治等培訓。

1.2.3.3 病例模擬 請青年醫師相互扮演醫患雙方,一位充當慢性病的典型病例,另一位進行接診,并將整個就診流程進行錄像。

1.2.3.4 分析接診錄像 將錄像回放,請青年醫師自己指出在整個就診過程中醫患雙方做得好的和不足的地方,肯定成績,彌補不足。

1.2.3.5 請青年醫師帶教全科醫學生,由青年醫師全程陪同,由醫學生獨立完成病例接診、住院患者收治或健康教育等工作。

1.2.3.6 讓青年中醫師、西醫師分別為其他類別的醫師授課,選取自身工作中最有價值或最實用的內容授課,教學相長,互通有無。

1.2.3.7 對于學有余力的全科醫師,中心創造條件培養一專多能人才:即由醫師自己提出申請,表明進修意向,由醫務科出面聯系二、三級醫院。全科醫師每周抽出半天,在不影響本職工作的前提下,到該醫院進修,增加某項專業知識技能,也為社區轉診的轉介提供便利。

1.2.4 立足長遠,創造支持環境 全科醫學是一門實踐性很強的學科,要使其得到全面的落實,在實踐中鍛煉,對培養提升社區全科人才十分重要。

本中心克服 “科內醫師少,輪轉醫師多,不易保證醫療安全”的顧慮,打破科室與科室間相對靜止的內環境,各科積極創造條件,修訂培訓計劃,確立培養目標,修訂 《全科醫師帶教老師職責》、《醫務人員輪轉培訓制度》,建立全科醫學教育質量考評指標體系,加強師資力量、落實帶教經費,在保障醫療安全的前提下帶教中級以下職稱醫師,為本中心培養崗位人才創造了較好的支持環境。

2 結果

2.1 輪轉出科評定 出科評定第 1項由帶教醫師會議測評,一人一表,按批次測評;第 2～4項由青年醫師匿名填寫測試問卷,回收有效問卷 28份,應答率為 100%。測評顯示,經過一系列的培訓與實踐,青年全科醫師在全科理念、工作態度、團隊合作意識、醫患溝通等方面與培訓前比較,均有較明顯的改善 (P＜0.01,見表1)。

表 1 28名青年醫師出科評定情況Tab le 1 The evaluation condition of course completion among 28 young doctors

2.2 問卷調查結果 輪轉結束后進行問卷調查,采取匿名答卷原則,回收有效問卷 28份,應答率為 100%。

2.2.1 對培訓內容的評價 青年醫師認為所設培訓內容提高了全科醫師的服務能力。青年醫師普遍認為 “建立正確全科態度及價值觀”非常重要;同時,熟練掌握 “全科診斷及轉診技能”也比較重要;隨著團隊相互協作增多以及醫患摩擦的增加,“團隊合作”和 “醫患溝通”的重要性不容忽視;“預防、保健、康復、計生指導”、 “患者教育及自我管理”及“考慮成本效益,幫助患者制定個體化治療菜單”被排到了比較次要的位置 (見表2)。

表 2 28名青年醫師對培訓內容的評價Tab le 2 The evaluation condition of training content among 28 young doctors

2.2.2 對培訓方式的評價 對于 “通過學習,您認為收獲較大的是哪類課程”這一問題,25人 (89.29%)選擇輪轉;18人 (64.29%)選擇常規業務學習;15人 (83.33%)選擇帶教學生 (共18名已帶教人員填寫);5人 (100.00%)選擇外出進修 (共5名已進修人員填寫);28人 (100.00%)選擇病例模擬與分析接診錄像;26人 (92.86%)選擇醫師相互授課。表明青年醫師對改進后的培訓內容普遍持肯定態度,提示大部分青年醫師接受并喜愛多樣化的教學方式。

2.2.3 對培訓目標的總體評價 青年醫師認為這種教學對自己意識更新 [對全科認知更全面、對自身定位更清晰,27人(96.43%)]、提高業務水平 [臨床思維、臨床操作能力,27人 (96.43%)]、提高醫患溝通能力 [28人 (100.00%)]、提高自我學習能力 [27人 (96.43%)]、提高社區衛生服務綜合能力 [解決實際問題的能力,27人 (96.43%)]有一定幫助,僅 1名醫師認為幫助不大。

2.2.4 對培訓效果的總體評價 對于 “采用改進的培訓方式與以往單一培訓方式相比較”這一問題,16人 (57.14%)認為在很多方面有幫助,收獲很大;11人 (39.29%)認為在某些方面有幫助,收獲較大;1人 (3.57%)認為有一定幫助,但收獲不大。

3 討論

本研究結果顯示:(1)通過強化全科相關概念,絕大多數青年醫師扭轉了不自信甚至悲觀的態度,青年醫師普遍認為全科領域確實大有可學,大有可為。隨著衛生改革的深化,全科醫師的重要性和地位也將不斷提升。(2)通過輪轉各科室,進一步熟悉各種醫學知識技能的實際應用,建立全科思維方式。根據西醫、中醫等各類青年醫師不同的基礎情況,有針對性地開展預防保健及常見病、多發病、慢性病防治等培訓,進一步鞏固了相關業務知識。(3)通過病例模擬、分析接診錄像、帶教醫學生等過程,青年醫師在參與的同時也在換位思考和體會,增加了對患者心理狀態及期望的認知;由于充當了帶教老師或評價者,為了正確評價出重點要點,青年醫師要花更多時間掌握相關知識,對疾病診治及預防康復重點也有了更系統的印象。(4)通過病例模擬的另一重點內容——醫患溝通,青年醫師不再對某些不好打交道的居民或患者避之不及或敬而遠之,而是試著找出其表現背后的真實含義,用合理的方法加以疏導,對其增加了理解與寬容。這些能力不僅增加了患者的信任度,改善了患者的遵醫行為,同時也使青年醫師增加了信心和成就感。(5)通過對學有余力全科醫師安排外出進修,由于所選專業和指導老師都是醫師自己的意向,是自己確實想學的,所以進修期間往往很珍惜,學習更有動力,水平提高更快。(6)通過教與學的互動,青年醫師不僅豐富了知識,學到了工作中必需的全科醫學知識與技能;同時對各個崗位存在的意義加深了理解,與同事增加了溝通,還提高了邏輯思維能力、表達能力及帶教意識,為進一步開展工作奠定了扎實的基礎。

本研究結果顯示,通過多種形式的學習,青年醫師普遍感到了學習興趣和自學能力提升。但調查中也發現少數青年醫師對工作熱情不高,主要原因是從醫科院校畢業后與其他專業的大學生相比,工作強度大,付出多,收入低。特別是隨著社區衛生服務中心功能定位的轉變,一方面工作量較以前明顯增長,但工資及福利未見明顯提高。加之出于各種考慮,急危重癥患者被轉入上級醫院,似乎努力提升業務并無必要。這也使少數青年醫師陷入迷茫,對從業前景及自身缺乏明確定位,缺乏主動學習的動力。因此,在幫助青年醫師解決思想顧慮的同時,我們也呼吁,在全科醫師培訓[6]、就業及福利方面給予更多的扶持政策,才能更好地鼓勵更多的醫學畢業生安心地從事全科醫學事業。

以上是本中心對青年醫師及新聘用醫師進行在崗培訓的一些具體做法,希望通過以上各種方式,能作為國家全科醫師培養的補充手段,摸索出一條符合社區發展的全科醫師培養之路。

1 梁萬年 .中國全科醫學人才的培養 [J].中國全科醫學,2008,11(2):187-188.

2 張勘 .健康管理——新形勢下治未病 [J].社區衛生保健,2009,8(3):157-159.

3 趙潔,單炯.上海全科醫師規范化培訓社區實習基地教學開展現狀分析 [J].中國全科醫學,2008,11(2):203-205.

4 上海市衛生局關于印發 ＜上海市社區全科醫師培養三年行動計劃 ＞的通知 (滬衛科教 [2004]35號)[Z].

5 壽涓,祝墡珠.中山醫院全科醫學畢業后教育及評估的實踐與探討 [J].中國全科醫學,2008,11(1):8-10.

6 趙潔,張淵,黃艷 .上海市全科醫師規范化培訓的實踐與思考[J].中國全科醫學,2009,12(6):943-945.