中西醫結合治療特發性腹膜后纖維化一例并文獻復習

石國娟,馬金榮,時忠霞

特發性腹膜后纖維化 (idiopathic retroperitoneal fibosis,IRPF)是一種以腹膜后纖維組織的非特異性非化膿性炎癥,可引起腹膜后廣泛纖維化,使腹膜后空腔臟器受壓而發生梗阻,通常包繞包括腹主動脈、髂動脈、輸尿管等產生臨床表現。Koep等報道,大約 1/3腹膜后纖維化與某些藥物、腫瘤、外傷等因素有關,稱繼發性腹膜后纖維化;2/3病例原因不明,稱為特發性腹膜后纖維化,本病起病隱匿,缺乏特征性表現,早期診斷困難,常致誤診、誤治,晚期由于腹膜后廣泛纖維化壓迫輸尿管和大血管繼而出現腎盂積水、腎功能衰竭等,治療困難。現將我院收治的 1例特發性腹膜后纖維化患者的診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者,男,62歲,工人,主因腰背部疼痛,排尿困難半年,加重伴全身水腫4 d入院。半年前患者無明確誘因出現腰背部疼痛伴有排尿困難,尿等待,于外院考慮為 “前列腺肥大”,給予前列康口服,癥狀稍好轉。4 d前患者突然出現小便點滴不出,全身水腫,血壓最高達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),食欲不振,下尿管導尿,無尿液流出。外院超聲示雙腎積水,雙輸尿管中上段擴張;腎功能示尿素 29.4 mmol/L,肌酐 1 244μmol/L,尿酸 557.5μmol/L。于外院連續行 4次血液透析治療后轉入我院。

圖1 治療前腹膜后不規則軟組織影包繞腹主動脈,雙腎積水Figure 1 The soft shadow irregular retroperitoneal the abdominal aorta,Bilateral renal water before the treatment

圖2 治療后腹膜后腹主動脈旁軟組織影大部分消失Figure 2 The shadow of the retroperitoneal paraaortic tissue were most disappear after treatment

查體:T 37℃,BP 150/95 mm Hg,皮膚鞏膜無黃染,無肝掌,蜘蛛痣。淺表淋巴結無腫大。顏面眼瞼水腫。雙肺底呼吸音低,可聞及濕啰音。心臟腹部查體未見異常。雙下肢中度指凹性水腫。實驗室檢查:血 WBC 9.85×109/L,Hb109 g/L,血小板 196×109;盆腔超聲未見異常;紅細胞沉降率 (血沉)46 mm/h,C反應蛋白 (CRP)78 ng/L;泌尿系高場 MRI+MRU掃描示:L4水平腹主動脈前方及左側不規則異常信號影呈長 T1,略長 T2信號影,病變包繞左側輸尿管中段致上方輸尿管及腎盂腎盞擴張;L5水平腹主動脈右側不規則異常信號影,病變包繞右側輸尿管中段致上方輸尿管及腎盂腎盞擴張。最后診斷為特發性腹膜后纖維化。于我院行血液透析治療 2次,經皮雙腎造瘺術,同時給予甲強龍 (2010-03-20—04-01給予 40 mg靜脈滴注 1次,后改為甲潑尼龍片 40 mg,1次/d,口服,根據炎癥指標情況 2個月后逐漸減量),環磷酰胺 (環磷酰胺 0.8 g 1次/月靜脈滴注,目前已靜脈滴注 4個月)等治療,并聯合中藥,組方:當歸 15 g,川芎 15 g,桃仁 20 g,紅花 20 g,鱉蟲 6 g,香附 6 g,牛膝 15 g,地龍10 g,瓜蔞30 g,川貝15 g,半夏 10 g,生姜 6 g,甘草 3 g治療。患者可自行排尿,腎功能獲明顯改善。近期療效滿意。治療前后 MRI對比見圖 1、圖2。

2 討論

1948年 Ormond首先對腹膜后纖維化進行了描述,并于 1960年提出該病為獨立疾病。1984年 Mitchinson[1]提出腹膜后纖維化屬于慢性主動脈周圍炎的一個發展階段。本病屬罕見疾病,目前尚無確切的發病率資料,文獻報道其發病率為 (2～5)×10-5。多數文獻報道其好發于 50～60歲,男女比例為 2:1。本例患者腰背部疼痛半年,無尿伴全身水腫 4 d入院,同時超聲提示有雙腎積水,雙輸尿管中上段擴張伴有腎功能明顯異常。一直考慮“前列腺肥大”,后行腎臟 MRI、MRU方確診為特發性腹膜后纖維化。

2.1 病因及發病機制 目前特發性腹膜后纖維化的發病機制目前尚不太清楚,其主導理論是由 Mitchinson[1]提出的認為IRF、炎性腹主動脈瘤 (inflammatory abdominal aorticaneurysms,IAAAS)及動脈瘤后腹膜后纖維化 (perianeurysmal retro-peritoneal fibrosis,PARF)三者組成慢性主動脈周圍炎 (chronic periaortitis)的疾病譜。三者在本質上有相似的組織病理學特征[2-4],包括主動脈外膜和外膜周圍的炎癥,中層變薄及內膜的動脈粥樣硬化。在動脈粥樣硬化斑塊內的氧化低密度脂蛋白和蠟質的混合物,病理狀態下蠟質物質從破裂的斑塊溢出,經主動脈或髂總動脈變薄的動脈壁進入主動脈周圍組織,由巨噬細胞傳遞給具有免疫活性的淋巴細胞作為一種抗原被淋巴細胞識別并產生抗體,過度的局部免疫反應引起慢性主動脈周圍炎。本病免疫抑制治療有效,因此有學者認為特發性腹膜后纖維化是一種自身免疫性疾病,以下幾個方面支持本觀點:(1)Kim等[5]報道,腹膜后纖維化與抗磷脂抗體綜合征、橋本甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病等并發。 (2)該病早期多有血管炎的改變。 (3)該病有高丙種球蛋白血癥、血沉、CRP等升高。(4)糖皮質激素和免疫抑制藥物治療有效。

2.2 臨床表現多種多樣 本病發病率較低,而且臨床表現缺乏特異的癥狀和體征,是導致本病延誤診斷的主要原因。其中最常見的癥狀為疼痛 (腰背痛和腹痛),國外文獻報道發生率可高達 90%,其次為少尿、血尿、尿閉、惡心、嘔吐、消瘦、尿頻、腹脹、乏力、發熱、單側下肢麻木、陰囊水腫、胸痛、納差、黃疸、咯血、呃逆、消化道出血等。臨床上導致患者死亡的主要原因多是由于輸尿管梗阻所引發的腎積水、腎功能衰竭和尿毒癥。本例患者因腰背部疼痛為首要表現,因此對原因不明的腰背痛和腹痛應予以重視。

2.3 早期診斷的方法 盡管 80%～90%的特發性腹膜后纖維化的患者血沉會有所升高,少數患者血 CRP、IgG不同程度的升高或者貧血等實驗室表現,但最常見的還是腎功能衰竭的表現。還有早期反應纖維化活動的指標如透明質酸酶、Ⅲ型前膠原 (PⅢP)也可升高。彩色多普勒多可見腹膜后彌漫性斑塊或者腫塊及腹膜后臟器浸潤,多伴有腎盂輸尿管擴張,常作為篩選檢查。CT、MRI在診斷本病方面更有優勢[6],腹膜后纖維化的 CT、MRI信號強度多較均勻,CT密度越低,在 MRI上 T2W1信號越高,腹膜后纖維化活動性越強,反之亦然。與 CT比較,MRI平掃能顯示受到束縛后大血管內血流的異常,血管形態的改變更易反應,對于腹膜后纖維化的活動性分期,MRI比 CT更為敏感。靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影被認為是具有診斷意義的檢查。近年來,也可以通過彩色多普勒超聲或者 CT引導下穿刺組織活檢。本患者 MRI+MRU提示腹膜后纖維化組織呈長 T2信號影,考慮患者的病情處于早期炎癥活動期,入我科后及時雙腎經皮造瘺解除梗阻,應用激素免疫抑制藥物及中藥治療,效果較好。

2.4 治療方法 早期可應用激素免疫抑制藥物聯合中藥治療;后期引起腹膜后廣泛纖維化引起明顯梗阻時以手術治療為主。(1)藥物治療常用的藥物以糖皮質激素,不失為有效的治療手段[7],常用劑量為 40～60 mg/d,2～3個月后逐漸減量,1～2年后停藥[8]。本病應用激素藥物治療取得了較好的效果;(2)他莫西芬,通過作用于生長因子的信號傳導系統使上皮細胞、成纖維細胞增生受到抑制,從而達到抑制纖維組織增生、逆轉病情的目的。推薦劑量為 10～40 mg/d,療程 3個月至 3年,也有將該藥與激素聯合應用的報道[9],其他免疫抑制藥物包括硫唑嘌呤、環磷酰胺、青霉胺[10];中醫中藥治療,本例患者明顯的腰背疼痛,屬于中醫的瘀血阻滯經脈,以致氣血不能通暢,本例患者應用身痛逐瘀湯加減,同時國外報道放置宮內節育器[11]及吸煙是導致腹膜后纖維化的危險因素,本例患者長期吸煙 40年,每天 20支,考慮存在此危險因素,加用化痰藥物,取得較好的效果。(3)手術治療可行輸尿管分解術[12]加大網膜包裹、經皮腎造瘺、經膀胱鏡下雙 J管、自體腎臟移植等方法。

2.5 預后 Sinescu等[13]報道,腹膜后纖維化包塊的大小、及早的進行腎臟及輸尿管的支架術有利于本病的恢復。本病預后與診斷的早晚有關,早期診斷、早期治療效果較好,后期廣泛的腹膜后纖維化效果不好。

1 Mitchinson MJ.Chronic periaortitis and periarteritis[J].Histopathology,1984,8(4):589-600.

2 Puce R,Porcaro AB,Curti P,et al.Treatment of retroperitoneal fibrosis with tamoxifen:case report and review of literature[J].Arch Esp Urol,2000,53(2):184-190.

3 Marcolongo R,Tavolini IM,Laveder F,et al.Immunosuppressive therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis:a retrospective analysis of 26 cases[J].Am J Med,2004,116(3):194-197.

4 Lachkar A,Sibert L,Navarra S.Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].Ann Urol(Paris),2001,35(3):148-150.

5 Kim HA,Won JH,Suh CH,et al.Chronic periaortitis with antiphospholipid syndrome[J].Int J Rheum Dis,2010,13(1):91-93.

6 Ilie CP,Pemberton RJ,Tolley DA.Idiopathic retroperitoneal fibrosis:the case for nonsurgical treatment[J].BJUInt,2006,98(1):137-140.

7 Meier P,Gilabert C,Burnier M,et al.Retroperitoneal fibrosis,an unrecognized inflammatory disease.Clinical observations and review of the literature[J].Nephrologie,2003,24(4):173-180.

8 van Bommel EF,Siemes C,Hak LE,et al.Long-term renal and patient outcome in idiopathic retroperitoneal fibrosis treated with prednisone[J].Am J Kidney Dis,2007,49(5):615-625.

9 van Bommel EF,Hendriksz TR,Huiskes AW,et al.Brief communication:tamoxifen therapy for nonmalignant retroperitoneal fibrosis[J].Ann Intern Med,2006,144(2):101-106.

10 Yagmurdur MC,Akbulut S,Colak A,et al.Retroperitoneal fibrosis and obstructive uropathy due to actinomycosis:case report of a treatment approach[J].Int Surg,2009,94(4):283-288.

11 Yagmurdur MC,Akbulut S,Colak A,et al.Retroperitoneal fibrosis and obstructive uropathy due to actinomycosis:case report of a treatment approach[J].Int Surg,2009,94(4):283-288.

12 Yagmurdur MC,Akbulut S,Colak A,et al.Retroperitoneal fibrosis and obstructive uropathy due to actinomycosis:case report of a treatment approach[J].Int Surg,2009,94(4):283-288.

13 Sinescu I,Surcel C,Mirvald C,et al.Prognostic factors in retroperitoneal fibrosis[J].JMed Life,2010,3(1):19-25.

提示:特發性腹膜后纖維化臨床表現缺乏特異的癥狀和體征,其中最常見的癥狀為疼痛 (腰背痛和腹痛)。80%～90%的特發性腹膜后纖維化的患者血沉會有所升高,最常見的是腎功能衰竭的表現。彩色多普勒多可見腹膜后彌漫性斑塊或者腫塊及腹膜后臟器浸潤,多伴有腎盂輸尿管擴張,常作為篩選檢查。CT、MRI在診斷本病方面更有優勢。早期可應用激素免疫抑制藥物聯合中藥治療;后期引起腹膜后廣泛纖維化引起明顯梗阻時以手術治療為主。臨床對于原因不明的腰背痛和腹痛應予以重視,必要時行 CT、MRI檢查以明確診斷。