血清C-反應蛋白對急性肺栓塞近期預后評估的初步研究

潘嘯東，李擁軍，馬根山

(1．東南大學醫學院，江蘇南京 210009;2．東南大學附屬中大醫院 心內科，江蘇南京 210009)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是來自全身靜脈系統或右心的內源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，引起肺循環和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。PE中又以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)最常見。急性PE臨床表現多樣，輕者可無癥狀，重者可表現為休克甚至死亡，預后差異很大，因此探尋一項能簡單而快速來評估急性PE預后的指標十分必要。血清C-反應蛋白(CRP)是機體炎癥過程中升高的一種急性期反應蛋白，炎癥反應可促進血液凝固的形成，從而導致動脈閉塞［1］。近來已有大量研究［2－3］表明血清CRP與心血管疾病預后關系密切，也有研究發現血清CRP聯合血清DD-二聚體(D-dimer)測定能在PE的排除診斷中發揮重要作用［4－5］，但血清CRP與急性PE近期預后之間的關系國內外相關研究尚少，本研究旨在探討血清CRP與急性PE近期預后的關系。

1 對象與方法

1．1 對象選擇

研究對象選自我院2006年1月～2009年12月住院期間確診為PE患者共計51例，診斷方法參照2008年ESC急性PE診治指南［6］。其中男26例，女25例，平均年齡(65．86±13．52)歲。排除標準:發病至入院時間大于40 d，伴發急慢性感染、惡性腫瘤、急性心肌梗死、風濕免疫系統等疾病。

1．2 方法

51例急性PE患者均經螺旋CT肺動脈造影(CTPA)確診，入院后均行血清CRP、血漿肌鈣蛋白I(cT-nI)、動脈血氣分析以及經胸超聲心動圖等檢查。其中血清CRP、血漿cTnI及動脈血氣分析均在尚未開始PE治療前測定。根據血清CRP測定值分為CRP≥10 mg·L－1組(n=21)和 CRP ＜10 mg·L－1組(n=30)兩組。兩組患者的年齡、性別等一般情況無顯著性差異，P＞0．05，見表1。參照2008年ESC急性PE診治指南的危險分層，將患者分為高危、中危及低危，并記錄住院期間入住ICU人數以及3個月內死亡人數。將cTnI≥0．1 ng·ml－1認為存在心肌損傷;經胸超聲心動圖見右室擴大、室壁運動減弱和壓力負荷過重，認為存在右心室功能不全。

表1 兩組患者基本資料比較

1．3 統計學處理

采用SPSS 13．0統計分析軟件。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗分析;計數資料以例數或百分率描述，采用χ2檢驗。以α=0．05為檢驗水準，P＜0．05認為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者發生低血壓、右心室功能不全、心肌損傷以及低氧血癥的情況見表2。除低氧血癥的發生兩組患者無明顯差異外(P ＞0．05)，CRP≥10 mg·L－1組患者在低血壓、右心室功能不全以及心肌損傷的發生率上均高于 CRP ＜10 mg·L－1組，P ＜0．05。

表2 兩組患者臨床表現及輔助檢查 例

表3 兩組患者危險分層與預后情況 例

3 討 論

血清CRP是一種在肝細胞內合成的急性時相反應蛋白，為炎癥或組織損傷情況下的非特異性標志物，CRP表達于血管內膜［7］，而各種原因引起的血管內皮損傷亦是導致PTE的重要原因，已有研究發現在靜脈血栓形成和PE的患者中血清CRP水平有不同程度的升高［8］。而CRP的一種亞型mCRP(modified or monomeric CRP)在動脈血流中不僅可以促進血小板沉積，而且能促進血栓的生長［9］。

研究發現右心室功能不全可促進血小板活化，引起左室灌注下降、減少心輸出量［10］。這將導致肝、腎的灌注不足，可能引起血小板激活物質的清除減少［11］，血小板釋放血管收縮素可增加肺血管抵抗，加重右心室缺血和功能障礙。Chung等研究發現急性PE患者血小板活化和右心室功能不全的情況將持續數月，血清CRP濃度亦隨之變化［12］。而存在右心室功能不全或損傷的急性PE患者即使未出現低血壓休克其預后亦不良［13］。已有多項研究表明急性PE患者中cTnI升高者右心功能不全、低血壓休克的發生率顯著升高，可作為急性PE的近期預后指標［14］。上述研究說明急性PE患者出現右心功能不全、心肌損傷以及低血壓休克均提示病情嚴重，預后不良。本研究中兩組患者低氧血癥的發生率未見明顯差異，尚有賴于大樣本研究來證實急性PE患者血清CRP與低氧血癥發生之間的關系。而本研究CRP≥10 mg·L－1組中低血壓休克、右心功能不全以及心肌損傷的發生率均高于CRP＜10 mg·L－1組，可見急性PE患者血清CRP水平與其是否合并右心功能不全以及心肌損傷有關。

急性PE臨床表現多樣，預后差異很大，而其嚴重程度與肺動脈內血栓的形態、分布和血栓量的多少不呈平行關系，因此2008年ESC制定了新的指南，強調急性PE的嚴重程度應根據PE患者的早期死亡風險進行個體化評估，建議以高危、中危、低危替代以往的“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等術語。本研究中CRP≥10 mg·L－1組中的低危患者遠少于 CRP＜10 mg·L－1組，而高危、住院期間入住ICU以及3個月內死亡患者人數均明顯高于CRP＜10 mg·L－1組，提示血清CRP可作為預測急性PE近期預后的指標。血清CRP檢查方法簡單、快捷、經濟，故對已確診急性PE的患者應常規行血清CRP檢查，協助評估病情、判斷預后。

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