納絡酮治療重度有機磷農藥中毒的療效觀察及護理

張華虹,熊春紅,李曉霞

(南昌大學二附院急診科,南昌330006)

納絡酮為特異性阿片受體拮抗劑,能興奮呼吸中樞,改善通氣,起到催醒作用。筆者對重度有機磷農藥中毒患者除采用常規搶救措施和藥物治療外,及時加用納絡酮救治,并經精心的護理,取得了較好的效果。現將治療及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1月至2005年1月在南昌大學第二附屬醫院急診科住院的重度有機磷農藥中毒患者90例,均符合重度有機磷農藥中毒的診斷標準[1]。其中男42例,女48例,年齡12～62歲,從服藥到就診時間為20 m in～6 h。甲胺磷15例,樂果28例,敵敵畏31例,敵百蟲16例。均出現意識不清及呼吸、循環功能障礙。毒蕈堿樣癥狀有23例,煙堿樣癥狀有27例,中樞神經系統癥狀有13例,植物神經系統癥狀有27例。將90例患者按隨機數字表法分為2組:治療組和對照組,每組45例。

1.2 治療方法

對照組采用常規治療,包括:洗胃、應用解毒劑(阿托品、解磷定)、吸氧、利尿、導瀉[洗胃后,從胃管注入20%甘露醇(浙江天瑞藥業有限公司,批號:200009090704)100 m L+活性炭(上海焦化總廠活性炭廠),批號:98-55949-6)20 g]、抗感染及維持水、電解質、酸堿平衡、補液等治療。治療組在對照組治療的基礎上加用納絡酮(成都諾迪康生物制藥有限公司,批號:19990505)0.8 mg+NS 5 m L靜脈推注。如患者的意識、呼吸、循環障礙無明顯改善,5～10m in后再次靜脈推注納絡酮0.8～1.2m g+NS 5 m L,此后每30～60分鐘重復應用;若中樞抑制明顯緩解,改為 1～2 h給予納絡酮0.8～1.2 mg+NS 5 m L靜脈推注1次,直到患者意識轉清,呼吸平穩,各項生命體征平穩后6 h方可停藥。

1.3 療效判斷標準

痊愈:經治療后臨床癥狀,體征消失,膽堿酯酶恢復正常;好轉:經治療后臨床癥狀、體征好轉,膽堿脂酶為正常的60%或留有胃腸癥狀(如食欲不振及上腹不適等);無效:經治療后臨床癥狀、體征、膽堿脂酶無變化或惡化,死亡?？傆行?[(痊愈+好轉)例數/治療總例數]×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1) 治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05),見表 1。

表1 2組療效比較

2) 治療組患者治療后出現并發癥 3例(6.7%),其中吸入性肺炎1例,上消化道出血2例。對照組患者治療后出現并發癥15例(33.3%),其中吸入性肺炎3例,上消化道出血6例,阿托品中毒2例,低鉀血癥2例,心房纖顫2例。2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 護理及體會

1) 徹底清除毒物。有機磷農藥中毒應根據不同的中毒途徑采取不同的搶救及護理方法。對皮膚接觸中毒的患者,要用肥皂水或清水反復徹底地清洗皮膚。避免使用熱水,因為熱水可使胃腸黏膜或毛細血管擴張,促進有機磷酯類的吸收而加重病情。對口服中毒的患者,反復進行洗胃,洗胃時宜用粗胃管,洗胃液200～300 m L?次-1,直至洗出液清晰無農藥氣味為止。另外洗胃后進行導瀉(洗胃后,從胃管注入20%甘露醇100m L+活性炭20 g)。

2) 迅速靜脈補液。護理人員對患者洗胃的同時,應立即建立靜脈輸液通道,確保液體及各種解毒劑及早進入人體,加速毒物從尿中排出,保持水、電解質及酸堿平衡。

3) 用藥護理。①使用阿托品應注意:宜早期、足量、反復給藥,直到阿托品化。并密切觀察阿托品的效果,正確判別阿托品中毒、阿托品化以及阿托品劑量不足,在臨床護理上非常重要。②膽堿酯酶復能劑。它能使抑制膽堿酯酶恢復活性,緩解煙堿癥狀,消除肌纖維顫抖,促使昏迷患者蘇醒。常用藥物有:解磷定和氯磷定。使用時必須及早給藥,重復給藥,首次足量。藥物配制過程中,不可與堿性藥物配伍,必須稀釋后緩慢靜脈注射和靜脈滴注。注射時避免藥液漏出血管外。同時密切觀察使用后的常見不良反應,如發現異常,立即報告醫生,及時處理。③大劑量納絡酮可導致血壓升高、煩燥及惡心、嘔吐等癥狀。如出現此類情況立即報告醫生處理。

4) 基礎護理。①維護呼吸功能,保持呼吸通暢?；颊哳^偏向一側,隨時清除呼吸道分泌物。對氣管切開術的患者要每天更換開口紗布和內套管。②密切觀察病情,定時檢查和記錄生命體征、尿量和意識狀態等情況,遵醫囑和病情正確使用藥物。如體溫高的患者應控制體溫,降低腦組織的耗氧量;如發現患者病情發生變化,應及時通知醫生,做好配合搶救的準備工作,維護呼吸道和靜脈通路暢通。③每15分鐘測呼吸、心率、脈搏、血壓1次。④昏迷患者應注意口腔護理,2次?d-1。⑤預防褥瘡護理。每2小時翻身、拍背1次;每天用樟腦乙醇按摩皮膚受壓處2次。

5) 保持穩定的情緒,恢復生活的信心,加強健康指導。①護理人員應勤與患者溝通,取得患者的信賴,建立良好的護患關系。②鼓勵家屬和親友多給患者溫情和撫慰,創建和諧的生活環境,使患者重新樹立生活的信心和勇氣。③向患者宣傳有機磷農藥中毒的防治知識,嚴格執行操作規程,做好防護措施,防止中毒事件的發生。

4 討論

有機磷農藥中毒是膽堿酯酶活性受到抑制,失去水解乙酰膽堿能力,引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經受到持續沖動,導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀,嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。

納絡酮是μ、K、δ受體競爭性拮抗劑,能竟爭性阻斷阿片樣物質和內源性阿片肽新介導的毒性作用[3]。納絡酮脂溶性高,迅速分布于全身,尤以腦、心、腎為高,給藥5m in后腦內濃度比血漿高46倍。約50%的納絡酮與血漿蛋白結合,其半衰期為1～2 h,重復用藥才能保持有效的血藥濃度[4]。納絡酮的主要代謝方式是在肝臟進行生物轉化,與葡萄糖醛酸結合,72 h內70%納絡酮在肝臟代謝,經尿排出[5]。應用納絡酮靜脈注射是提高重度有機磷農藥中毒搶救成功的有效措施。趙德祿等[6]認為,急性重度有機磷農藥中毒患者機體產生應激反應,下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放β-內啡肽,引起重要臟器功能障礙。納絡酮為阿片受體拮抗劑,可以穩定溶酶體膜,抑制自由基釋放,解除β-內啡肽對呼吸、心血管及交感神經功能的抑制,使呼吸功能得到改善,全身循環改善。本研究結果顯示,治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

總之,重度有機磷農藥中毒來勢猛、發展快。護士在救護中,應熟練掌握相關知識,具備敏銳的觀察能力,及時發現病情變化的先兆,收集各種信息,為治療提供參考,從而提高搶救成功率。

[1] 陳灝珠.內科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1996:854.[2] 高道翠.急性有機磷中毒致呼吸衰竭的搶救及護理[J].安徽預防醫學雜志,2003,9(1):34-35

[3] 孟慶林 納絡酮治療腦梗死的現狀與展望[J].中國急救醫學,2000,20(2):123-125.

[4] 魚江 納絡酮的藥理作用及臨床應用[J].中國執業藥師雜志,2006,9(33):34.

[5] 孟慶林.納絡酮的藥理與臨床應用研究[J].中國急救醫學,1994,14(1):封2.

[6] 趙德祿,王漢斌.來自臨床第一線——有機磷農藥中毒[M].北京:軍事醫學科學出版社,1999:11.