動力髁螺釘治療股骨遠端骨折臨床分析

王云華,方長昆

(昆明市第二人民醫院骨科,昆明650204)

股骨遠端骨折包括股骨髁上、髁間骨折,股骨髁上及合并髁間骨折較為常見,約占股骨骨折的6.3%[1],多見于高能量損傷,損傷嚴重,骨折常為粉碎性,因鄰近或進入關節,常合并膝關節結構損傷,非手術治療難以達到解剖復位;骨折位于干骺端,骨皮質薄,髓腔大,此部位為松質骨,又近關節和累及關節面,給治療帶來困難,并發癥發生率高(如膝關節強直、膝關節內翻、外翻和過伸畸形等),因此良好的復位、有效牢靠的固定及早期功能鍛煉是治療的目的和恢復膝關節功能的關鍵。昆明市第二人民醫院將2002年12月至2008年1月應用常州市康輝醫療器械有限公司生產的動力髁螺釘(DCS)固定治療股骨遠端骨折132例,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

132例股骨遠端骨折均為新鮮骨折,男107例,女 25例;年齡21～82歲,平均67.5歲;左側78例,右側52例,雙側2例;高處墜落傷16例,車禍傷21例,跌傷95例;按AO分類[2]:C1 113例,C2 12例,C3 7例。所有病例均在糾正內科基礎病同時2周內完成手術。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉,取平臥位且患側髖部墊高,在止血帶下操作,采用大腿下段股外側切口,暴露骨折端,若有髁間骨折,則先整復髁間骨折,用克氏針臨時固定,注意克氏針不能阻礙DCS螺釘鋼板的安放位置。以股骨髁前半部分的中間位為入點,用95°引導器作引導,并在C臂X光透視下將導針準確鉆入,保持與關節軸線和髕股關節傾斜一致,利用配套定位鉆孔裝置,調整保持95°角,鉆孔攻絲選用合適的拉力螺釘擰入,并使滑槽開口向上,與股骨干軸線一致,行髁上骨折復位,檢查無旋轉及內外前后成角后,套入鋼板與股骨服貼,動力加壓擰入鋼板部分螺釘(縱向加壓)而起到堅強固定。對于粉碎性骨折伴有骨質缺損及骨質疏松患者則在行自體髂骨或同種異體骨作骨斷端間植骨完成后,放置負壓引流管引流滲出液,一般放置24～48 h拔出,不超過72 h,術后觀察骨折固定后的穩定程度,若穩定性差則可行長腿石膏托屈膝30°固定4～6周;如果成角旋轉力量能夠有效控制,不需外固定,術后3～5 d可行肢體膝關節屈伸鍛煉和CPM(continuous passive motion)功能鍛煉。下地負重要根據患者年齡、骨折類型、內固定的穩定性、骨折端對位情況而定,一般4～6周內絕對不能下地負重,8～12周攝X線片顯示有明顯骨痂生長情況下逐漸負重行走。

1.3 療效評定標準

按膝關節功能Merchan評定療效。優:骨折愈合后患肢屈伸幅度達130°,患肢與健側等長,行走無疼痛,膝關節穩定,功能完全恢復;良:膝關節活動幅度大于100°,行走無疼痛,膝關節穩定功能基本恢復;可:膝關節活動幅度90°左右,行走輕度疼痛,無明顯跛行;差:膝關節活動幅度小于80°,行走時疼痛、跛行。優良率=[(優+良)例數/總例數 ]×100%。

2 結果

本組病例均獲隨訪,隨訪時間3～28個月,平均隨訪18個月。1例雙側股骨遠端骨折患者,因嚴重腦萎縮長期臥床而膝關節強直;其余患者膝關節活動范圍均在90°以上,未出現鋼板螺釘斷裂及松脫。132例均達臨床骨愈合。按膝關節功能M erchan評定療效,優114例,良8例,可7例,差 3例;優良率92.4%(與文獻[3]報道相近)。

3 討論

股骨遠端骨折是不穩定性骨折,對其治療應遵循“解剖復位、堅強固定、早期適度康復練習”的原則,否則易形成伸膝裝置粘連、創傷性關節炎、骨折延遲愈合等并發癥[4],隨著手術技術的提高和內固定材料的改進,治療理念從傳統的保守治療過度到積極的手術治療[5],從而使并發癥和后遺癥明顯降低。對于老年患者要高度重視,圍術期正確治療合并癥和術后并發癥是手術成功的保障[6]。掌握老年人特點,與相關科室配合治療基礎病及合并癥,才能保障手術的順利進行,提高手術成功率。

3.1 股骨遠端骨折的特點

股骨遠端骨折,特別是髁部骨折為關節內骨折,周圍有關節囊韌帶、肌肉及肌腱附著,骨折受這些組織牽拉不易復位且不易維持復位,若處理不當易對膝關節產生影響,主要表現在:①關節面不平整可導致創傷性關節炎;②內外髁不均衡致膝內翻或膝外翻,使下肢軸線失去正常。故此類骨折處理原則為:解剖復位,堅強固定,早期活動,早期功能鍛煉,防止關節粘連僵硬。

3.2 DCS適應證和優點

股骨遠端及合并髁內骨折的固定方法較多,T形鋼板固定欠牢固,患者不能早期鍛煉,需長時間外固定,膝關節僵硬發生率高;加壓鋼板加松質骨螺釘固定,由于其生物學缺陷,螺釘容易松脫斷裂、鋼板折彎;L型鋼板進入需暴力擊入,易使骨折復位后再次分離,甚至加重髁間骨折。而DCS是一種作用偏中軸的內固定,掌握DCS作用原理,有內固定操作特殊器械使得手術操作規范化、簡單化,同時髁螺釘髁間骨塊加壓固定作用、DCS鋼板又具有軸向加壓作用,較L型角鋼板更穩定。手術通過角度導針板正確選擇入點使拉力釘置于預定位置,避免暴力打入,不易產生膝內外翻畸形。拉力釘對髁間有加壓作用,粗螺紋拉力釘抓持力強,對髁間骨折的水平加壓作用確保鋼板與骨干軸線一致,從而有效控制遠端旋轉。鋼板上部的自動加壓螺釘固定,有靜力和動性加壓作用,從而對骨折起到雙重作用,保證骨折固定的穩定性,避免外固定所帶來的并發癥,從而能早期功能鍛煉,防止骨質疏松,增加局部的血液循環,促進腫脹消退,骨折之間的微動又可刺激骨折愈合;若粉碎性骨折伴有骨質缺損明顯和骨質疏松患者,尤其股骨內側骨質缺損者需行自體髂骨植骨輔以異體植骨促進骨折愈合,減少骨折延遲愈合、不愈合及膝內翻等并發癥的發生[7]。DCS適應證主要為股骨遠端骨折,髁間骨折(C1、C2和部分C3型骨折),也適用 A 1、A 2、部分 A 3及 B1、B2 型骨折,也是AO倡導用于股骨遠端骨折內固定方法之一[2]。DCS固定系統與股骨遠端外側貼附好,固定力分散,受力均勻,其抗彎、抗扭、抗剪力及旋轉性能好,加強了內固定的穩定性及可靠性。但需注意因DCS由1枚大的中空松質骨螺釘及側方套筒鋼板組成(圖1),主要用于C2型骨折;對股骨遠端骨折,骨質損傷嚴重、重度骨質疏松及C3型骨折采用此方法難以滿意固定。本組病例中C2型1例,C3型2例治療效果差,關節僵硬,屈膝關節僅30°。主要原因是患者年齡大,骨質疏松、骨折嚴重及患者怕痛功能鍛煉差所致。

圖1 股骨遠端骨折X線片

3.3 鍛煉注意事項

早期功能鍛煉是有效治療骨傷患者、促進患者早日康復的重要手段[8],訓練時遵循“循序漸進”原則[9]:運動強度應由小到大;運動時間由短到長;動作的復雜性由易到難;休息時間和次數由多到少;重復次數由少到多;動作組合從簡到繁。康復訓練中應特別注意患者的安全,經常詢問患者感覺,根據患者反應調整訓練強度,健側、患側均要鍛煉,提高機體循環代謝水平和肢體協調性,促進手術局部恢復及肢體功能康復。而DCS結構合理,操作方便,重建了膝關節的解剖結構,增加了骨折斷端的穩定性和牢固性,為早期功能鍛煉創造了有利條件。這也是臨床廣泛應用DCS治療股骨遠端骨折原因之一。

[1] 楊潔,郭潤華,劉文忠.DCS與逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的比較[J].實用骨科雜志,2008,14(5):268-270.

[2] 馬元璋,鄭祖根,池永龍,等.臨床骨內固定學[M].安徽:安徽科學技術出版社,2002:392-396.

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[4] 田勇,卡索.股骨遠端骨折的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2004,12(12):936-937.

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[6] 周章彥,周茂恒,林智勤,等.老年人股骨骨折圍手術期治療特點[J].實用醫院臨床雜志,2005,2(4):67-68.

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[8] 王曉騰,李重茂.動力髁螺釘及“L”型鋼板治療股骨髁部骨折38例體會[J].實用骨科雜志,2004,10(1):79-80.

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