機械通氣治療中樞性呼吸衰竭撤機影響因素分析

劉結根

(撫州市第五醫院內科,江西撫州344000)

中樞性呼吸衰竭是因中腦、橋腦和延髓疾患致呼吸中樞損害,使呼吸節律、頻率和通氣量改變而發生缺氧和二氧化碳潴留。腦干出血是其最主要病因,其死亡率高,近年來由于機械通氣的應用,中樞性呼吸衰竭的病死率下降。本文總結撫州市第五醫院48例中樞性呼衰行機械通氣治療的病例資料,探討撤機方法及影響撤機的因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組48例均為2004-2008年在本院救治的中樞呼吸衰竭行機械通氣的患者。根據病史、臨床表現和腦CT或腦MRI確診為腦干出血47例,出血量2～4m L 15例,5～7m L 20例,8～10m L 12例;頸2髓內血管瘤1例。其中男33例,女15例;年齡45～82歲,平均(58.9±11.2)歲。合并慢性肺病17例,合并心臟病13例。病變部位:橋腦28例,中腦8例,延髓7例,橋腦合并延髓5例。

1.2 方法

10例患者行氣管內插管接呼吸機控制或輔助通氣3～7 d,自主呼吸恢復,呼吸節律、頻率和幅度恢復正常,痰液能自行咳出,給予拔管撤機。38例患者先行氣管內插管,在5～7 d改為氣管切開接呼吸機輔助通氣。通氣模式采用定容或定壓控制通氣(IPPV),撤機時采用同步間歇指令通氣(SIMV)與壓力支持(PSV)。根據病情變化調整通氣參數和模式,所有患者均行脫水、降顱壓、抗感染,防治合并癥,改善心肺功能等治療。

1.3 撤機標準

撤機成功的判定:①患者咳嗽反射能力強,生理參數穩定(心率、呼吸頻率無明顯增加);②血氣分析顯示無酸中毒和低氧血癥;③有自主呼吸且無呼吸窘迫表現。撤機失敗的判定:①呼吸窘迫,呼吸頻率＞30次?min-1;②心率增快＞20次?m in-1;③出現高血壓、躁動及出汗;④血氧飽和度＜90%;⑤動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯增加;⑥撤機48 h之內再需重新上機[1]。

撤機失敗的患者行間斷撤機。具體步驟:當患者達到撤機的指標時,給予撤機1～2 h,然后再重新上機 4～6 h,若病情平穩,再撤機2～4 h后,上機2～4 h;此后撤機時間逐漸延長,上機時間逐漸縮短,直至3～5 d內撤機成功。

1.4 統計學方法

應用t檢驗或χ2檢驗進行數據分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例(35.42%)患者經積極治療后首次撤機成功,包括10例未行氣管切開者。31例(64.58%)首次撤機失敗的患者均為氣管切開的患者。除其中1例為頸2髓內血管瘤術后的患者外,其他30例(62.5%)均在積極控制原發病和肺部感染、加強營養、改善心肺功能、采用間斷撤機方法治療7～10 d后成功撤機。機械通氣時間為5～32 d,平均為(22.8±5.2)d。比較首次撤機成功與失敗患者的主要臨床指標,顯示出血量較多、低蛋白血壓、低Glasgow評分、伴發呼吸機相關肺炎以及既往有心肺慢性病史的患者首次撤機容易失敗,見表1。

表1 首次撤機成功與失敗者的主要臨床指標比較

3 討論

本文顯示腦干出血是中樞性呼吸衰竭的主要原因(97.92%),其機制是血腫的壓迫或血腫周圍水腫帶的形成,破壞了呼吸中樞,較早出現中樞性呼衰。1例因頸2髓內血管瘤術后致呼吸中樞永久性破壞,需長期機械通氣維持呼吸功能。

機械通氣是搶救急性腦干出血合并中樞性呼衰的關鍵措施。但其最終目標還是要成功撤機。由于其需機械通氣的時間長,易致撤機失敗,是對臨床工作的巨大挑戰[2],本文機械通氣時間為5～32 d,平均(22.8±5.2)d,因較長期進食障礙營養差、低蛋白血癥致呼吸肌疲勞無力。因此選擇適當的撤機方式是撤機成功的關鍵。將SIM V和PSV混合起來撤機更易成功。其原則是:撤機早期以 PSV為主,SIMV為輔,隨著自主呼吸的改善,逐漸降低PSV,后期SIM V為主,PSV為輔[3]。對31例首次撤機失敗實行間斷的SIMV+PSV模式撤機,30例獲成功撤機。分析這種撤機方式既有刺激呼吸中樞,恢復其驅動能力,又可鍛煉呼吸肌,防止其疲勞和無力,使神經-肌肉重新貯備能量,減輕呼吸系統的負荷。此外,這種間斷撤機方式還可以減輕清醒患者對呼吸機的依賴心理[4]。

撤機成功與否還和患者的臨床情況如腦干出血量較大、低G lasgow評分、呼吸機相關肺炎、伴隨的心肺功能不全等因素有關。所以除積極治療原發病、防止血腫增大、降低顱內壓、促進腦細胞功能恢復外,還要積極控制肺部感染,加強營養,增加血漿白蛋白的含量,改善心肺功能,減少并發癥,才有利于成功撤機。

[1] 張納新,王平,秦英智.249例機械通氣患者脫機失敗原因分析[J].中國危重病急救醫學,2001,13(2):116-117.

[2] 徐永健,許淑云.慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣的撤機策略[J].中國實用內科雜志,2006,26(1):57-59.

[3] 王保國.實用呼吸機治療學[M].北京:人民衛生出版社,1994:146.

[4] 劉海峰,盧中秋,邱俏檬.機械通氣間斷撤機治療腦干出血呼吸衰竭45例分析[J].中國實用內科雜志,2009,29(1):71-72.