《傅青主女科》治崩用藥特色

雷國兆 王 勇

(四川省宣漢縣人民醫院,四川省宣漢縣東鄉鎮解放中路 39號,636150)

《傅青主女科》治崩,有鮮明的特色,以陰虛火動、氣血虧損、瘀血離經、攝生失養立論,豐富了崩證的病機學說。我們參其精髓,略有所悟,分析歸納如下。

1 陰虛火動,補陰止崩

傅氏治崩,首以陰虛火動立論,指明導致血崩之熱為虛火,他在《血崩昏暗》中指出:“人莫不謂火盛動血也。然此火非實火,乃虛火耳”,此合《素問·陰陽別論》謂:“陰虛陽搏謂之崩。”蓋陰主精血,陽主氣火,陰本涵陽,今陰不足則陽獨勝,迫血妄行而成崩中。他在《血海太熱血崩》中說:“婦人有每行人道,經水即來,一如血崩,人以為胞胎有傷,觸之以動其血也,誰知是子宮血海,因太熱而不固乎!”此言“血海太熱”,蓋由沖為血海,若血海熱盛,勢必迫血妄行而成崩中漏下。因其責之于“子宮大開,君相火動,以熱招熱,翕然齊動”,致脾失統攝,肝失固藏,血難止遏而大出,君相火動,即陰虛火動,臨床屬虛熱型。此為肝腎虛熱的崩漏證,臨床比較多見。

治療上傅氏主張滋陰為主,清熱為輔。如“世人一見血崩,往往用止澀之品,雖亦能取效一時,但不用補陰之藥,則虛火易于沖擊,恐隨止隨發,以致經年累月不能痊愈者有之”,所以強調說:“是止崩之藥,不可獨用,必須于補陰之中行止崩之法。”參研《傅青主女科》,止崩必用地黃。其滋陰降火止崩的代表方清海丸,就是以熟地黃為主藥,合玄參,以滋陰壯水,即“壯水之主,以制陽光”之意;佐以地骨皮清至陰之熱,干桑葉滋腎斂血,沙參、石斛以滋水之上源而收降火之效,麥冬清心養陰,五味子益精以斂君相二火;更以牡丹皮直瀉肝腎伏火,白術健脾攝血,山茱萸、白芍柔肝藏血,山藥共補脾胃,龍骨收澀鎮潛。全方用藥純和,無一峻品,故云:“此方補陰而無浮動之慮,縮血而無寒涼之苦,日計不足,月計有余,潛移默奪,子宮清涼,而血海自固。”

2 氣血虧損,補氣攝血

傅青主在《血崩昏暗》中指出:“血崩而至于黑暗昏暈,則血已盡去,僅存一線之氣,以為護持,若不急補其氣以生血,而先補其血而遺氣,則有形之血,恐不能遽生,而無形之氣,必且至盡散,此所以不先補血而先補氣也。”且氣為血之帥,血為氣之母。血崩后,陰血大損,氣隨血耗,陽氣亦因之而勢微,故主張峻補元氣,制止大出血的險急之勢。在固本止崩湯、固氣湯、引精止血湯、救敗求生湯、升舉大補湯等止崩方劑中,都用了人參、黃芪、白術等補氣藥。每逢“血竭形敗,加參三、四錢”。對中氣素虛,產后傾刻血崩不止,氣亦隨之脫的危重之證,如《產后血崩》說“惟用獨參湯尚可救活一二”,且當不失機宜及時灌服,將“遼人參去蘆,五錢,打碎,急煎,遲則氣脫不及待矣。煎成,徐徐灌之,待氣回再煎一服灌之”,由于氣賴血充,不補其氣,無以攝血,但不補其血,則無以化氣,故補氣的同時,須兼顧其補血。如“固氣而兼補血,已去之血,可以速生,將脫之血,可以盡攝”,血崩者“精泄神脫,宿大補氣與血,別無良法”。

傅氏在補氣攝血的同時,佐黑姜既可行血歸經,更有補火收斂之妙,是其治崩又一特色。他在固本止崩湯、引精生血湯、生血止崩湯中都用黑姜來歸經、收斂、補火、升陽。《本草經疏》載:“干姜炒黑,能引諸血藥入陰分,血得補則陰生而熱退,血不妄行矣。”對此他強調,“單補血而不補火,則血又必凝滯,不能隨氣而速生,況黑姜引血歸經,是補中又有收斂之妙”。當暴崩出血,導致陽氣欲脫,呈現厥逆危象時,治宜回陽救逆。此時用黑姜又力嫌不足,須用附子、肉桂、人參之輩,如《產后血崩》“補氣以固元陽無何有之鄉,陽回而氣回,自可攝血以歸神,生精而續命矣”。補氣、補血、補火三者并用的止崩方法,比單純補氣攝血又全面。臨床上對暴發崩中,出血過多而不止,以至昏厥暈倒,不省人事,可見勢急。其癥必見面色蒼白,四肢厥冷,氣息奄奄,脈象微弱。即西醫“失血性休克”也。當此危急之時,單純補氣攝血恐難勝仿,必須重用參附湯酌加姜炭、阿膠,藥力雄厚而功專,以回陽固脫較為安妥。

3 瘀血致崩,逐瘀生新

傅青主在《閃跌血崩》中指出:“如血紫有塊,乃當去其敗血也”,明言“此癥之狀,必手按之而疼痛。久之則面色萎黃,形容枯槁,乃是瘀血作祟”。故治法須行血而祛瘀,活血以止疼,則血止而愈矣。逐瘀止血湯意在行血去瘀,活血止痛,并有涼血解毒作用。方從桃紅四物合桃核承氣湯加減化裁而成,用治外傷及內,自屬正法。以生地黃為主,重用一兩酒炒,乃寓止于行,且能清熱涼血;當歸尾、赤芍、桃仁去瘀止痛;牡丹皮行血瀉火;大黃涼血逐瘀;枳殼下氣,佐大黃以促其滌蕩瘀熱之物,其中龜甲一味,據元代朱丹溪《本草衍義補遺》云龜甲“主陰血不足,去瘀血”。全方組織嚴謹,佐使有制,雖云“急則治其標”,而又不致傷正,誠屬一首良方。考置大黃于止崩方的,當首推傅青主。臨床上對瘀熱未清,補澀藥無效者,加用熟大黃炭一味,每能祛瘀生新,引血歸經,使崩應手而止。

筆者臨床再加三七和仙鶴草更妙。瘀血型崩漏,理當祛瘀為先,然其他類型的崩漏,亦有不同程度的離經之血,即存留敗血、瘀血。因而傅氏治崩常寓通于澀,在止血湯用當歸尾 5錢,突破了張景岳“當歸氣辛而動,欲其靜者當避之”的禁戒。治崩能否用當歸的爭論古今仍有。從臨床實踐看,崩漏病機復雜,當重辨證。如大出血期間,一般不用或慎用當歸,多處以當歸身,或當歸炒炭,加以適當配伍,取寓通于澀之意。

4 攝生護養,未病先防

傅山治崩,善攝生護養,未病先防,于攝生之中,行止崩之法。他主張調攝七情,如《郁結血崩》指出:“婦人有懷抱甚郁,口干舌渴,嘔吐吞酸,而血下崩者,人皆以火治之,時而效,時而不效,其故何也?是不識肝之郁結也。”也可由“驚傷心而不能生血,怒傷肝不能藏血,勞傷脾不能統血,俱不能歸經耳”。他要求患者忌食辛辣和刺激性食品,免使沖任伏熱迫血妄行。禁食生冷,免血得寒而凝滯。

傅氏認為節欲者少,嗜欲者多,嗜欲無節,房勞過度,肝腎必虧,沖傷必傷。精血既虧,相火定旺,血崩難免。他把少婦、老婦、胎前、產后血崩的重要原因,歸結為行房不慎之故,竭力主張節欲以防崩止漏。從而強調服藥治崩者,當節欲或禁欲,如治療交感出血的引精止血湯。治老婦血崩的加減當歸補血湯,可“二劑而血少止,四劑不再發,然必須斷欲始除根,若再犯色欲,未有不重病者也”。傅青主還告誡在經期、妊娠、產后禁忌行房,否則百病叢生。如交感血出、血枯經閉,“此等之病,成于經水正來之時交合”。孕婦在“妊娠宜避房事,不避者縱幸不致崩,往往墮胎,即不墮胎,生子亦難養,慎之!慎之!”對產婦,產后 “氣血初生,尚未全復,即血路已凈,而胞宮之損傷未痊,斷不可輕于一試,以重傷其門戶”等,大大豐富了婦科攝養、未病先防的學術思想,受到了后世推崇。