臨床路徑在皮膚科的應用探討

朱慧婷 范瑞強 李紅毅

(廣東省中醫院皮膚科,廣東省廣州市大德路 111號,510120)

臨床路徑是在循證醫學基礎上,由醫師、護士及其他醫院工作人員對特定的診斷或手術,明確列出照護目標和關鍵元素,以做出最適當的有順序和時間性的照護計劃[1],從而避免康復的延遲及減少資源的浪費[2]。臨床路徑作為一種既能貫徹持續質量改進(CQI)又能節約資源的標準化治療模式,為醫院的質量管理提供了一種切實可行的管理手段,有利于醫療資源的合理配置、有利于提高醫院整體競爭力、有利于持續提高醫療服務質量[3]。目前,國內外尚缺少臨床路徑在皮膚科應用研究的報道,故本文擬對臨床路徑在皮膚科的應用進行初步探討,以利于臨床路徑在皮膚科深入開展。

1 臨床路徑的發展與優勢

路徑“pathway”起源于工業中關鍵路徑管理技術。80年代中期,美國政府為了遏制醫療費用的不斷上漲,提高衛生資源的利用效率,實行了以診斷相關分組(DRGs)為付款基礎的定額預付款制[4]。此舉促成了臨床路徑的建立、發展,即在臨床診療指南基礎上,對特定疾病形成一個有關臨床治療的綜合模式,該模式羅列了計劃提供的治療項目,相應的治療結果,以及完成這些工作的進度表,以保證醫院的診療計劃能最高效、最有序的進行,從而節省醫療資源,縮短住院周期、減低費用,加強臨床治療的風險控制。目前醫療市場競爭激烈,醫院必須通過提高醫療質量,降低醫療成本,利用有限的資源,提供最佳的醫療服務,才能在競爭中處于不敗之地,故臨床路徑已在多數國家和地區開展起來,并進行了深入研究和應用,目前國外醫院已將其應用于外科手術、新生兒疾病、腫瘤、糖尿病等。伴隨著我國醫療衛生體制改革的深入發展,臨床路徑作為一種新的醫療工作模式已逐漸為醫務人員了解并展現出良好的前景。從醫院經濟效益、醫療質量、醫患溝通 3方面來講,臨床路徑均具有獨特的優勢。

1.1 實施臨床路徑可以提高工作效率,降低平均住院日和醫療費用 臨床路徑作為一種有效的醫療質量目標管理模式,通過明確醫療職責,各部門、人員的分工合作,提高工作效率;通過醫院專家共同研究的最佳處理方式,制定合理的標準住院天數、診療用藥和檢查,識別和清除過度或無效的行為,使臨床診療過程程序化,避免了各種原因造成的時間浪費和資源浪費,有效降低住院患者的平均住院日和住院費用[3]。

1.2 實施臨床路徑可以提高醫療質量,減少醫療差錯發生 臨床路徑強調臨床診療方案的標準制訂,嚴格按標準執行并實施標準化管理[4]。診療標準化能夠避免制定治療方案時的隨意性,快速識別變異并加以處理,有益于及時修訂醫療護理計劃和發現系統中所存在的問題,為醫療護理工作提供持續質量改進創造條件。臨床路徑細化各級各類人員職責,使醫務人員工作有章可循,有利于提高醫療質量,減少醫療差錯的發生。

1.3 實施臨床路徑可以促進溝通,提高醫患雙方滿意度 臨床路徑是醫院專家針對某些疾病共同研究制定的最佳處理方式,即使是低年資醫師也可以通過臨床路徑的實施為患者提供醫院目前的最佳治療方案,并在不影響治療效果的基礎上減少醫療成本,使患者少花錢,看好病[5-6]?；颊咄ㄟ^患者版臨床路徑對醫療過程有一定的了解,一定程度上滿足了患者的知情權,增加患者滿意度。

2 皮膚科實施臨床路徑相關問題的探討

皮膚是人體最大的器官,不少皮膚科疾病發病率高、患者康復過程較慢、住院時間長。如何在更加有效地醫治基礎上控制住院時間和住院費用,成為皮膚科關心的問題。另外,外治在皮膚病的治療措施中占相當的比例,外用制劑的使用、各種理療手段的運用對皮膚病康復時間長短均有一定的影響。能否通過臨床路徑把外治療法的應用范圍、切入時間和操作流程規范起來,以達到最佳療效和最快康復時間,也成為目前研究的課題。

2.1 皮膚科實施臨床路徑的病種選擇 臨床路徑是一種人為設定的標準化診療流程,不同的患者由于其個人體質、病情嚴重程度、經濟承受能力不同,所選擇的處置方式不盡相同,所以,路徑所說的標準化只能是一個相對的概念,并不是所有的病種都適宜運用臨床路徑這種方法。在皮膚科開展臨床路徑時須借鑒國外經驗,同時利用國內臨床路徑的相關研究成果,對病種進行全面分析和客觀選擇[7]。在研究和應用臨床路徑的初期階段,首選發病率高(單位時間內患者收容量大)、診斷明確、處置差異小(即患者住院期間所接受的治療前、后診療服務、住院時間及平均醫療費用等差異性較小)的病種[8],比如帶狀皰疹、急性濕疹、急性蕁麻疹、尋常型銀屑病等。由于某些病種(如系統性紅斑狼瘡)所需采取的治療措施因病情的輕重程度不同、并發癥不同,需要在對臨床路徑的建立、實施、管理、評價工作積累了相當的經驗后,再考慮將臨床路徑應用于這些更復雜的病種。

2.2 變異研究在皮膚科臨床路徑中的重要性 從臨床實際來看,并不是每個進入臨床路徑的患者都會沿著臨床路徑預定的程序順利康復,有些會偏離路徑出現變異。從臨床路徑的工作方法來看,臨床路徑要求貫徹全面質量管理(TQM)和 PDCA循環(Plan-Do-Check-Act Cycle)理論,要求執行過程中關心信息統計和質量監測,要求在路徑整個實施過程中關注變異、分析變異[9]。按照變異發生的性質,分為正性變異與負性變異。正性變異是指雖然不符合路徑的計劃,但其發生具有一定的合理性,可以縮短住院天數,使患者能夠在路徑規定的時間內提前完成治療,或是能夠減少住院費用。負性變異是指不符合路徑的計劃,雖然其發生可能具有一定的合理性,但會導致住院天數的延長;或其發生不合理,屬于管理的失誤,最終導致患者治療時間延遲或費用增加。對于正性變異應積極分析其合理性,作為改進路徑的參考。對于負性變異,也應詳細分析其原因,對于不合理的變異及時糾正,并采取相應措施,避免再次發生。按照造成變異的原因,分為疾病轉歸造成的變異、醫務人員造成的變異、醫院系統造成的變異、患者需求所造成的變異[10]。其中疾病轉歸造成的變異,如果經常發生,應作為修改路徑內容的依據,對變異情況的記錄與分析,是對臨床路徑內容科學性、合理性的有效檢驗途徑之一,更重要的是可以發現住院診療過程中存在的問題以及改進的方法。既往的研究[11-13]表明,醫護人員能從對變異的研究中進一步發現問題,改進臨床治療方案,從而獲得更佳的治療證據來提高醫療服務質量,做到持續質量改進,體現了循證醫學的理念。因此,皮膚科實施臨床路徑時,應參考其他病種的變異研究方法,加強對變異的分析研究和處理,促成皮膚科治療方案的進一步優化和成熟。

2.3 變異研究與皮膚科外治的關系 皮膚疾病的治療多涉及外用制劑和物理療法的使用?？v觀目前文獻報道,多是從理療方法、藥品療效等角度研究不同外治法的效果,雖然對某種疾病提供了許多可供選擇的外治方法,但是如何綜合運用這些外治法在某個具體病種中進行干預,卻很難有一個完美的答復。不同的外治法切入時機、如何疊加使用或序貫使用,如何與內治結合達到更好療效等諸多問題,有待進一步研究。例如,中醫外治法如針灸、拔罐、熏藥等也有一定優勢,但目前多數臨床報道存在樣本量小、研究設計欠嚴謹、重復性差等問題,不足以明確中醫外治法的適用范圍、切入時機。臨床路徑的特點之一就是不斷地通過對變異分析研究以改進治療方案,進而形成最優的治療計劃?？梢哉J為,通過臨床路徑實施過程中對變異分析研究、對外治流程的改進,可以為各種外治的切入點提供臨床依據,進一步規范皮膚病的外治及理療方法,形成一整套的操作規范和應用指南,使皮膚科多種外治及理療方法的疊加和序貫使用有理可依、有據可憑,對外治和理療運用效果的評價更加客觀化、標準化。

3 展望

在我國醫療體制改革不斷深化的時期,臨床路徑作為一種新的規范化的醫療質量管理方式,必將得到深入研究、不斷完善和發展。臨床路徑實現持續質量改進和方案不斷優化依托于對變異的深入研究。盡管目前變異研究尚缺乏變異編碼系統的統一標準,且臨床路徑診療流程與醫院信息系統(HIS)的融合尚欠完善,使得各醫院在分析變異、彼此借鑒變異的成因和處理等方面存在諸多不便[14],不利于進行變異分析。但是我們也應看到,隨著電子病歷、醫院信息系統(HIS)與臨床路徑診療的進一步融合[15-16]、流程化控制系統的應用研究[17],將有利于變異的管理規范化和處理可視化,從而持續改進臨床路徑,形成更加優化、完善的路徑方案。目前多數皮膚病的外治尚缺乏具體的運用指南和步驟計劃,皮膚科在臨床路徑的實施和應用中應兼顧皮膚科外治特色,加強變異研究,將其落實到各病種外治的切入時機、疊加、序貫使用等問題上,落實到各病種路徑的具體實施中,進而優化皮膚科臨床路徑的制定、實施、質控、評價體系。

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(2009-11-20收稿)