小兒結核性腦膜炎 48例臨床分析

(天津市兒童醫院，天津 300074)

結核性腦膜炎(TBM)是最嚴重的一種肺外結核，據文獻報道病死率為 15%～36% ，存活者后遺癥較多。小兒TBM臨床表現缺乏特異性，常常引起誤診、誤治，病死率及致殘率均很高。現回顧分析我院 2003～2008年臨床診斷TBM的病例 48例，分析其臨床特點，以期對小兒 TBM的早期診治提供幫助、指導。

臨床資料:我院 TBM初診病例 48例，入選標準:在急性或亞急性腦膜炎基礎上，在腦脊液(CSF)中檢測到結核菌;合并肺結核，同時CSF中葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高;或皮膚結核菌素試驗陽性;或 CT、MRI發現大腦基底池或外側裂有滲出物、腦積水或腦回增強。所有病例的血、CSF經一般的細菌、霉菌、寄生蟲或惡性腫瘤的細胞學檢查結果均為陰性。所有存活病例均經抗結核治療而好轉或痊愈。本組男 27例、女 21例，年齡 5個月 ～14歲，嬰幼兒(＜3歲)27例、占 56.2%。22例提供明確的密切結核患者接觸史，占 45.8%，其中 ＜3歲組 15例(68.2%)、≥3歲組 7例(31.8%)，P＜0.05。 19例未接種卡介苗，占 39.6%，其中 ＜3歲組 13例(68.4%)、≥3歲組 6例(31.6%)，P＜0.05。所有患者均行 PPD檢查，有 38例 PPD結果呈陽性(++及以上)、占 79.2%，其中 ＜3歲組 25例(65.8%)、≥3歲組 13例(34.2%)，P＜0.05。本組合并腦外結核 29例 (占60.4%)，其中 ＜3歲組 19例 (65.5%)、≥ 3歲 組 10例(34.5%)，P＜0.05。均表現為肺內結核，并經胸片或胸 CT證實為肺結核，其中原發綜合征 3例，粟粒樣肺結核 7例，均為 3歲以下患者;浸潤性肺結核 18例，纖維空洞型 1例。神經系統表現及體征:本組患者均有發熱癥狀，頭痛 11例，嘔吐 28例，抽搐 21例，意識障礙 15例，視物模糊 2例;腦膜刺激征陽性 31例，巴氏征陽性 23例，腦神經損害 12例，癱瘓 4例。48例患者均進行 CSF常規、生化、病原學檢查，入院 3 d內行 CSF檢查 38例，1周內檢查 10例。CSF細胞數 10×106/L以上者 46例，其中 500×106/L以上者 4例，分類以淋巴細胞為主。CSF蛋白質含量升高 42例，(87.5%)，葡萄糖降低 39例(81.3%)，氯化物降低 41例(85.4%)。涂片抗酸桿菌陽性率為 12.5%(6/48)，結核桿菌培養陽性率為10.0%(4/40)。TB-PCR陽性率為 43.8%(21/48)。40例行CT、強化 CT或 MRI檢查，影像學有異常表現 36例(90.0%)，表現為基底節病灶、腦室擴大、腦積水、局灶性腦梗死、結核瘤，8例 CT平掃未見TBM特異性異常，行強化CT或MRI提示異常強化影。

治療及轉歸:本組均給予聯合抗結核藥物，初始強化治療多采用 3～4種抗結核藥物聯合治療 2～3個月，維持治療9～15個月。早期給予糖皮質激素治療，根據病情不同選擇應用地塞米松、強的松、甲強龍，療程 2～3個月。對癥支持治療:降低顱內壓、止驚、糾正電解質紊亂，存在腦動脈痙攣及閉塞性血管內膜炎時，給予低分子右旋糖苷和山莨菪堿以改善腦血循環和供氧。本組 48例中，痊愈或好轉 41例(85.4%)，自動出院 4例，死亡病例 3例(占 6.25%)。

討論:本組患兒病史中有結核患者接觸史者占 45.8%，說明家庭成員或在親屬朋友中間有開放性肺結核，患兒經常受到結核菌的反復感染而發病，而且尤以嬰幼兒更為明顯。卡介苗接種預防小兒 TBM發生是有效的方法之一，本組未接種卡介苗患兒占 39.6%。PPD皮試陽性是診斷TBM的重要依據，PPD陽性率為 79.2%，但TBM患兒對結核菌素反應有時較弱，而且有假陰性，本組 20.8%PPD試驗陰性，因此不能因PPD試驗陰性而輕易否定 TBM的診斷。

小兒TBM臨床表現復雜多樣，早期診斷困難。本組以發熱伴顱內壓增高、抽搐和意識障礙為主要癥狀。CSF找到結核桿菌或培養陽性仍然是TBM診斷的金標準，本組 48例中CSF涂片找抗酸桿菌陽性率為 12.5%。且 60%左右患兒在 1周內即有典型的 TBM腦脊液變化，故對于臨床疑診TBM病例應盡早進行CSF檢查。用PCR檢測CSF中的結核桿菌特異性強、靈敏度高而且快捷。但 CSF中結核菌的數量與PCR陽性率呈正比，外界因素也可引起 PCR假陽性，所以使用PCR診斷有一定局限性。影像學的檢查是臨床診斷TBM的有效手段，本組影像學表現異常率為 90%。頭 CT對半球病灶和腦室系統檢測意義大，MRI對半球、腦干、小腦、腦室系統、腦池、溝有較清晰的表現，增強可大大提高二者的陽性發現。

總之，對于有相應臨床表現者，應詳細詢問密切接觸史及卡介苗接種史;盡早行PPD檢查和胸部及頭顱影像學檢查，積極完善 CSF的檢查，而對于 CSF呈不典型改變者，除需要密切聯系臨床，結合病史、治療反應以及其他檢查助診之外，還應重視 CSF的復查;另一方面應重視PCR技術的應用，盡早行頭顱 CT或 MRI檢查，有條件的更應行強化檢查。