髖關節置換外科的熱點問題

(中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

人工髖關節置換是一種成熟的手術，術后患者疼痛緩解，功能大大改善，平均使用壽命 10 a以上可達 95%～97%，20a以上超過 90%。近年來關節外科醫生的研究重點包括:減輕手術創傷，縮小切口，更好更快地功能恢復;在年輕患者使用陶瓷對陶瓷、金屬對金屬及高交聯超高分子聚乙烯等耐磨材料制作摩擦表面，防止普通聚乙烯磨屑引發骨溶解，進而引起無菌性松動;盡可能使用近端固定假體，防止遠端固定引起的近端骨吸收，前提是確保即刻穩定性;更加注重術后鎮痛康復，減輕患者痛苦，促進功能恢復，提高總體滿意度。

1 髖關節磨擦表面的最新進展

1.1 高交聯聚乙烯 臨床使用 5～6 a，有全面替代普通超高分子聚乙烯的趨勢。根據臨床觀察，植入后第 1年為磨合期，假體頭進入聚乙烯多由于材料蠕變造成，此后磨損趨向于停止，而普通超高分子聚乙烯仍以每年 1 mm的速度磨損。截至目前沒有高交聯聚乙烯引起廣泛骨溶解和假體松動的報告。但高交聯聚乙烯與普通超高分子聚乙烯相比強度有所降低，因此小臼，外展角過大，防脫凸緣有可能斷裂。高交聯聚乙烯磨損顆粒誘發骨溶解的生物活性是否比普通聚乙烯磨損顆粒更強尚無定論。但其磨損顆粒總量少于普通超高分子聚乙烯不可否認。

1.2 陶瓷對陶瓷關節 超高硬度，耐劃傷和三體摩擦;材料顆粒小，表面光滑，摩擦阻力小;由于耐氧化和三體摩擦，能長久保持光滑性能。良好親水性，使其具備優異的潤滑性能。摩擦顆粒具有較低的生物活性，不引起明顯骨溶解。不會引起明顯體內金屬離子升高，與金屬對金屬摩擦匹配具有明顯優勢。其主要缺點包括:價格高，截至目前，制作關節的陶瓷材料只有少數工廠能夠勝任，成本較高;陶瓷碎裂發生率約為 0.014%，每 7 000例發生 1例;每一件假體出廠前都經過嚴格測試，新型 Delta陶瓷具有更強的強度，為解決陶瓷碎裂問題提供了很好的機會。如確實發生了碎裂，一定盡快翻修，防止碎片劃傷或磨損股骨假體與頭連接部及髖臼外杯與內襯的結合機制;翻修時應再次采用陶瓷假體，防止碎屑作為三體磨損聚乙烯表面;如莫氏錐連接區有劃傷，可以使用帶金屬套筒的頭保護，防止應力集中造成斷裂;陶瓷假體比聚乙烯襯墊型號少，沒有防脫凸緣或偏心髖臼。此外，異響問題也是陶瓷假體常見問題，雖然并非陶瓷對陶瓷獨有，金屬對金屬表面組合也有 3.9%的發生率，但由于金屬獨有的磨合修復性能，異響會隨時間減弱或消失，陶瓷對陶瓷表面則難以自行消失，必要時可翻修改為聚乙烯襯墊。異響可能有多種原因引起，包括撞擊、假體位置不良，特別是髖臼假體外展角增大時容易發生。發生異響不一定必然出現早期磨損或碎裂。

1.3 金屬對金屬組合 具有良好的耐磨性能，可以使用大頭，活動范圍更大，功能更好，關節更穩定，特別是在大直徑頭引入后，活動時摩擦面的角速率有增加，可以帶入更多液體，形成較完整的液膜摩擦，大大減輕了磨損，實現了在提高穩定性基礎上的低摩擦。金屬對金屬表面的缺陷主要是金屬離子升高，其升高的幅度因人而異，也與假體安放的角度有關，角度異常，造成磨損顆粒增加，金屬離子升高則更明顯。金屬離子升高可能誘發遲發過敏，致突變，甚至潛在致癌作用，盡管現在還沒有可靠證據證實置換人群中腫瘤發生率增加，但在將來仍需要嚴密觀察。此外，三類人不適宜采用金屬對金屬關節置換，即金屬過敏者(如首飾過敏)、育齡期婦女以及腎功能異常者。

2 假體固定問題

2.1 骨水泥固定 水泥固定是Charnley以來的經典方法，但早期隨訪顯示用于年輕人失敗率高。上世紀 80年代認為系“水泥病”引起，但進一步研究證實為“顆粒病”，即聚乙烯磨損顆粒引起的骨溶解，進而造成假體無菌松動。部分水泥固定股骨假體取得了很好的效果，包括光面三維錐形柄假體以及有領解剖形水泥假體 Lubinus假體。髖臼假體骨水泥固定使用壽命不如非水泥生物固定。考慮到療效和翻修等原因，對于年輕患者一般仍主張采用非水泥假體。

2.2 非水泥固定 非水泥股骨假體首先要達到即刻穩定性，假體在髓腔內不穩不能有效形成骨長入固定。假體材料具有良好的生物相容性，表面與骨質形成可靠結合。低彈性模量，防止繼發骨吸收。

按股骨假體在髓腔的固定部位可分為遠端固定、近端固定及遠近端同時固定。由于髓腔遠端形狀規則，皮質骨強度大，因此遠端固定容易達到，但遠端固定在有些患者可能出現近端骨重建吸收，還有少數患者在骨干部出現大腿疼痛。因此在年輕、骨質質量好、股骨無畸形的患者，可以考慮使用以近端固定為主的假體，有些假體設計理念主張不采用皮質接觸固定，而采用松質骨壓配固定，其優點是保留足夠骨量，應力傳導更符合生理性近端載荷。

無柄假體是一種較新的設計，多數仍采用髓腔內固定，髓腔外固定不可靠，松動率較高。髓腔內固定假體較普通非水泥假體近端粗大，部分假體大粗隆下外側皮質上方帶有膨大部，加強與外側皮質的接觸和應力傳導，起到增加穩定性和加強近端載荷的作用。此外假體較小，更適于微創手術。但假體使用時間較短，遠期效果還有待觀察。

3 小切口手術

切口問題是髖關節置換領域近年來爭論的熱點問題。良好的小切口手術有可能減少軟組織損傷，加速術后恢復，減輕圍手術期痛苦，改善關節功能。但小切口手術需要專門訓練，使用專門器械，盲目開展小切口手術可能導致并發癥增高，特別是可能導致骨折、假體位置安放不良、神經損傷、感染增加等并發癥。前入路、外側入路、后側入路均可開展小切口手術，其并發癥發生率無顯著差異，影響手術結果的主要因素是手術技術。小切口手術需要特殊帶偏距的器械，包括髖臼銼、假體安放裝置等，不具備開展小切口手術的條件不能勉強開展。

導航技術可協助醫生確定準確的股骨頸擴髓入點，保持正確的前傾角、假體打入深度、肢體等長等。對髖臼假體位置安放，也能提供可靠的幫助。有經驗骨科醫生髖臼外展角和前傾角安放可能有 33%超過 5°的誤差范圍，這在陶瓷對陶瓷及金屬對金屬關節可能造成嚴重問題，在導航幫助下，可大大降低誤差率。

4 髖關節表面置換問題

髖關節表面置換假體經過不斷改進，使用壽命有較大提高，它能夠成功保留股骨頭頸的骨質，手術后功能活動范圍較普通關節置換大，關節穩定性良好。但隨訪長期使用壽命不如全髖關節，骨折、松動、股骨頸骨吸收發生率高。金屬對金屬特有的金屬離子問題也令人擔心。目前新假體的設計更注重保留骨量，髖臼壁盡可能薄，但必須保證有足夠的強度，不能變形。股骨側假體的開口方向調整，防止股骨頸出現損傷而導致繼發骨折。假體中柱更細，不用骨水泥固定，不用于承擔載荷，只用于導引假體安放。

5 全髖關節置換后的多模式鎮痛

良好鎮痛可減輕患者痛苦，增加患者滿意度，改善患者依從性，利于患者康復和功能恢復，縮短住院時間。目前髖膝關節置換后鎮痛主張多模式用藥，即根據藥物的作用特點，采用多種不同作用機制的藥物、多點給藥。在疼痛開始前預防應用，最終會減少藥物使用的總量;多種給藥方式給藥，給與不同作用機制的鎮痛藥物，可以減小各種藥物單獨鎮痛劑量，減少副作用。盡可能避免靜脈使用阿片類藥物。

多模式鎮痛的方法主要包括:術前 1 d夜間使用塞來昔布或長效阿片類藥物;術中(或術前)局部神經阻滯，包括腰叢神經阻滯、坐骨神經阻滯，腰麻或硬膜外麻醉留管。術后口服奧釋康定 10～20 mg，每日 2次定時服藥。塞來昔布200～400mg、1次/d，術后禁食期或胃腸道情況不適合口服用藥，可采用靜脈非甾體消炎止痛藥，如帕瑞昔布鈉靜點。對乙酰氨基酚 1 000mg，早晨 6點、中午、晚 6點準時口服。嚴重銳痛使用羥考酮。用藥時注意不要使用復方羥考酮，以免引起對乙酰氨基酚超量。采用多模式鎮痛后患者術后當天或術后第 1天基本無痛，VAS評分 0～2分，取得顯著效果。多模式鎮痛方案也包括局部阻滯注射鎮痛藥物，主要成分包括長效局麻藥、嗎啡類、注射用非甾體藥、腎上腺素，還要配方包括激素和抗菌素，但后兩者有爭議。

6 深靜脈血栓(DVT)的預防

國際上主要根據西方人群得出的數據顯示，不用任何預防措施，DVT發生率為 40%～80%，近端 DVT為 15% ～25%，致命性肺栓塞 0.3%～2%。因此預防具有必要性，這在關節置換預防血栓指南中有具體要求。

主要預防措施包括機械性預防和藥物預防。前者包括足底泵、彈力襪以及肌肉收縮或早期步行;藥物治療包括低分子肝素、華法令、阿司匹林、新型口服藥物。華法令為維生素 K拮抗劑，作用于多個凝血因子，起效慢，安全窗較窄，需要檢測。用于預防關節置換后血栓預防有效肯定。使用低分子肝素預防關節置換后DVT是預防血栓的黃金標準，其療效肯定，安全性高，不用檢測凝血和不必調整劑量，缺點是需要注射。新型口服抗凝藥正在進入關節置換臨床，其中包括X因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班等，其中利伐沙班已在中國上市。該藥物療效確切，防血栓效果優于低分子肝素，給藥方便，不用檢測，將為關節置換后血栓預防提供新的手段。關節置換術后血栓預防和鎮痛一樣采用多模式治療，可提高療效，減少副作用，這已成為關節置換術后處理的常規。