急性白血病化療后并發(fā)腸梗阻 6例臨床分析

姚 鵬,郝瑞軍,徐正慧

(天津市河西醫(yī)院,天津 300202)

隨著各種化療方法及藥物在治療急性白血病中的廣泛應(yīng)用,越來越多的化療中和化療后腸梗阻病例被報(bào)道。2004年 4月 ～2007年 4月,我科收治的急性白血病患者在化療后出現(xiàn)腸梗阻 6例。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料:本組男 4例、女 2例,年齡 13～65歲、平均22.5歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病 1例,急性髓細(xì)胞白血病 4例(M2b、M 4各 1例,M 5b 2例),急性混合細(xì)胞型白血病 1例。所用化療藥物包括柔紅霉素、米托蒽醌、阿糖胞苷、長(zhǎng)春新堿(VCR)、氨甲蝶呤(MTX)、替尼泊甙(VM26)、環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松等,其中 MTX劑量為 3g/d,余均按常規(guī)劑量執(zhí)行。化療同時(shí)均靜脈給予昂丹司瓊緩解化療不良反應(yīng)。各例腸梗阻均在化療后發(fā)生,距停止化療時(shí)間 5～48 d、平均 8 d,包括初治誘導(dǎo)化療 5例、復(fù)發(fā)誘導(dǎo)化療 1例。發(fā)生腸梗阻時(shí)患者白細(xì)胞最低為 0.4×109/L,最高為 2.9×109/L,中位數(shù)值 0.65×109/L。發(fā)生腸梗阻前均存在其他合并癥,其中肺感染 4例、腸道感染 2例、急性胰腺炎 3例。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,排氣排便減少或消失。查體有腹部壓痛,腸鳴音減弱或消失,聽診可聞氣過水聲等。腹部X線平片可見腸梗阻征象。3例患者化驗(yàn)電解質(zhì)提示存在低鉀血癥。

治療及結(jié)果:6例患者均采取內(nèi)科保守治療。經(jīng)禁食、胃腸減壓、中藥灌腸及胃管注入、足三里注射新斯的明、抗生素及支持療法等處理后,3例于 3周內(nèi)癥狀緩解、2例死亡、1例自動(dòng)出院。其中 2例患者骨穿檢查顯示骨髓達(dá)完全緩解。

討論:白血病患者發(fā)生腸梗阻主要與化療有關(guān)。本文在化療后出現(xiàn)腸梗阻的 6例患者化療中均應(yīng)用昂丹司瓊止吐,其中 3例化療方案中含有 VCR類藥物,1例含有大劑量MTX。從這些情況分析白血病化療后出現(xiàn)腸梗阻的可能原因?yàn)?①化療易導(dǎo)致胃腸功能紊亂。化療中應(yīng)用的昂丹司瓊是一種高選擇性外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺 3(5-HT3)受體拮抗劑,抑制抗腫瘤化療藥物引起的惡心和嘔吐。在患者機(jī)體對(duì)藥物比較敏感的情況下,可導(dǎo)致腸壁蠕動(dòng)能力大幅減弱,進(jìn)而產(chǎn)生麻痹性腸梗阻,國(guó)內(nèi)已有數(shù)例相關(guān)報(bào)道。②昂丹司瓊的主要不良反應(yīng)為便秘,白血病患者因化療進(jìn)食較差、食物纖維攝入不足亦可加重便秘,尤其在老年患者中極易導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。③化療方案中含有的VCR可引起末梢神經(jīng)炎、顱神經(jīng)麻痹、肌痛、膀胱無力、腹脹、腹痛和便秘,引起腸梗阻較罕見,但近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中也已有多例報(bào)道。其發(fā)生機(jī)理為:VCR可滲入植物神經(jīng)細(xì)胞中,引起腸道植物神經(jīng)細(xì)胞功能障礙,影響腸道平滑肌收縮或局部神經(jīng)傳導(dǎo);藥物的直接刺激使腸內(nèi)容物在腸道通過受到阻礙,腸內(nèi)容物不能向下運(yùn)行,引起腸蠕動(dòng)減慢,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生麻痹性腸梗阻。④化療方案中 1例應(yīng)用了較高劑量的 MTX。MTX為S期特異性藥物,除對(duì)增殖較快的白血病細(xì)胞有高度親和力外,對(duì)增殖較快的正常組織(口腔黏膜、胃腸黏膜)也有較高的親和力,所以 MTX限制性的毒性反應(yīng)為胃腸黏膜炎,甚至腸壞死,并可因此誘發(fā)腸梗阻。

腸梗阻的發(fā)生也與原發(fā)病及其并發(fā)癥關(guān)系密切。白血病屬血液系統(tǒng)惡性腫瘤,白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)腸壁,導(dǎo)致腸道潰瘍、出血、黏膜炎等,而在化療作用下浸潤(rùn)腸壁的白血病細(xì)胞被破壞,引起組織的炎癥反應(yīng),可發(fā)生組織壞死,其后發(fā)生滲出、增殖、纖維化等,可引起腸壞死或腸粘連,導(dǎo)致腸梗阻。另外,其他重要臟器的嚴(yán)重感染或炎癥也是產(chǎn)生腸梗阻的誘因之一。多數(shù)患者因嚴(yán)重感染,給予持續(xù)全身應(yīng)用超廣譜抗生素治療,而超廣譜抗生素應(yīng)用可導(dǎo)致人體腸道內(nèi)正常菌群平衡的失調(diào),出現(xiàn)腸道二重感染,嚴(yán)重的感染會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)低鉀血癥,這些情況均可以導(dǎo)致腸梗阻的產(chǎn)生。

腸梗阻是白血病患者化療后嚴(yán)重的合并癥之一,病情復(fù)雜多變,病死率高。本研究得出以下經(jīng)驗(yàn):①化療患者尤其是應(yīng)用昂丹司瓊、格拉司瓊等藥物時(shí)要注意其大便情況,如出現(xiàn)便秘要及時(shí)處理。②化療方案中含有 VCR及植物堿類藥時(shí)要注意預(yù)防神經(jīng)毒性反應(yīng),可預(yù)防性給予維生素B1、B12等治療;含有 MTX、環(huán)磷酰胺等藥物時(shí),應(yīng)注意黏膜損傷情況,加強(qiáng)胃腸道的保護(hù)。③化療后應(yīng)采取各種措施預(yù)防感染、出血,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即采取積極措施,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,加強(qiáng)支持治療并注意觀察有無腸梗阻,以免貽誤患者病情。