妊娠合并原發性心肌病行剖宮產術1例

鄧 瑩,賈 東,王 軍

(北京大學第三醫院,北京 100191)

患者女,29歲,以“孕 38周”為主訴入院。既往體健,否認高血壓、糖尿病、心臟病史,否認心肌病家族史及風濕病史。孕早期常規產前檢查無異常。孕 17周體檢時發現心電圖竇性心律不齊、完全性左束支傳導阻滯,查超聲心動圖(VCG)提示左室射血分數(LVEF)50%、左室增大、左室壁運動減低、二尖瓣輕度反流。孕25周復查心電圖及VCG結果同前。追問病史,訴孕期偶有胸悶、夜間可平臥、活動基本不受限。患者于孕 38周時入院,查心電圖左束支傳導阻滯消失,僅表現為 ST段異常。心內科會診結果考慮心肌病變,原發性可能性大,心功能Ⅱ級。應剖宮產終止妊娠,但術中發生心律失常可能性大。患者入手術室后開放外周靜脈,行有創動脈壓、中心靜脈壓(CVP)監測,血流動力學Flo Trac監測心輸出量(CO)、心指數(CI)、每搏量(SV)和每搏量指數(SVI)。麻醉方法選擇單純硬膜外麻醉,給予2%鹽酸利多卡因 15m l、碳酸利多卡因 5ml。患者平臥位、稍左傾,手術過程中 CI無明顯波動;CO維持在 6.1～8.8 L/min,最高值出現在擠壓宮底、嬰兒娩出時;CVP為 14 mmHg,術中 CVP維持在 1～3mmHg;其他血流動力學監測數值基本正常,在硬膜外給藥后 10min略有下降。手術過程順利,術中 34min入晶體液 600ml、尿量 300m l、出血 50 m l。手術結束時各監測指標接近術前水平,患者返心臟重癥監護室接受進一步觀察。術后予利尿劑維持水、電解質平衡,患者循環平穩、查體無陽性發現、心電圖基本正常、每日出入量保持負平衡(-500m l),3 d后回普通病房,6 d后出院。

討論:原發性心肌病分為擴張型、肥厚型、限制型。本例患者UCG檢查符合擴張型心肌病特點,且心內科會診也支持該診斷,但尚需與圍產期心肌病相鑒別。圍產期心肌病是一種發生在分娩前后、病因不明、以心肌病變為基本特征和以充血性心力衰竭為主要表現的心臟病變,國內發病率占產婦的 0.023%,高齡、多產、多胎及有妊娠中毒史的產婦發病率較高,但預后較原發性心肌病好。

由于擴張性心肌病的主要危險為發生充血性心衰,圍術期麻醉處理原則應是維持心肌收縮力、維持心肌前負荷、降低后負荷。進行充分細致的術前準備,努力改善心臟功能,控制充血性心力衰竭后方可行手術治療。術前注意控制活動量,防止出現左心衰竭;術中注意循環平穩、液體平衡,入室后采取有效的血流動力學監測,包括心臟前、后負荷和動脈血壓、CVP等,其次建立靜脈通道后即用微泵泵入多巴胺支持心臟功能。胎兒娩出后在腹部壓沙袋可以有效防止因腹壓驟減造成的血壓下降,術后 72 h應嚴密監測、控制出入量。從術中血流動力學監測來看,硬膜外麻醉對循環影響小,CO無明顯變化,術中出入量基本平衡,對患者心臟的影響較小。對于心動過緩的患者給予阿托品的目的僅僅是預防心率在麻醉中進一步下降,切忌將心率提高過快而增加心肌耗氧量。擴張性心肌病患者在麻醉中易出現嚴重的循環抑制與低血壓,硬膜外阻滯麻醉應嚴格控制麻醉平面以防血壓劇烈下降,避免血流動力學波動太大誘發嚴重的心律失常、心功能衰竭、室壁內血栓脫落等危險情況發生。術中精心調整液體出入量,維持出入平衡,對于輸液超過1000ml的應給予速尿 5mg,預防心功能負荷加重。為預防術后心功能不全,對此類患者在重癥監護室內繼續用多巴胺 2μg/(kg?m in)維持用 3 d。硬膜外麻醉可擴張血管、降低心臟后負荷,對于下腹部手術且術前患者心功能改善較好、預計手術時間不長、出血不多的情況下可采用單純硬膜外阻滯;對上腹部手術采用硬膜外阻滯加全麻,只要控制好硬膜外麻醉平面,確實保證術中充分給 O2、防止CO2潴留、減少全麻藥物用量,術中患者心功能均比較穩定,且術畢蘇醒后均較為舒適。