青少年潰瘍性結腸炎誤診 43例臨床分析

梁海清,張淑燕,王世和

(德州市人民醫院,山東 德州 253014)

2001年 10月 ～2010年 5月,我院確診青少年潰瘍性結腸炎(CU)患者 97例,其中初診時誤診 43例(占 44.3%)。現分析如下。

臨床資料:97例青少年 CU患者均符合 2000年全國炎癥性腸病(IBD)學術研討會制定的診斷標準;其中誤診 43例,男 24例 、女 19例,年齡 16～28歲。 誤診為慢性結(直)腸炎 19例,腸易激綜合征 14例,腸結核 3例,大腸息肉、細菌性痢疾、關節炎各 2例,慢性肝炎 1例。13例曾行普通 X線鋇灌腸或全消化道鋇劑造影,漏診 8例;9例在外院行結腸鏡檢查,因其不配合等原因未能確診。最后均經結腸鏡檢查確診,病變累及直腸 11例、左半結腸 27例、全結腸 5例,CU輕度 29例、中度 9例、重度 5例。

討論:誤診原因:①對常見消化道癥狀問診不詳細,未作具體分析或缺乏警惕,以致未及時行必要的檢查,僅滿足于對癥治療,導致誤診誤治。本文 19例慢性結(直)腸炎及 14例腸易激綜合征患者均有慢性腹痛、腹瀉,首診醫師因其年輕而放松警惕,僅給予止瀉、止痛和抗感染治療;復診醫師多延續原診斷而給予對癥處理,未作仔細檢查,導致病情延誤。②對CU的發病規律缺乏認識。CU病程較長,呈逐漸發展趨勢,有的有急性期、緩解期,有的呈慢性潛行性發展。其病變程度因發病時間長短而異,病變主要集中在黏膜層,少數累及黏膜下層或漿膜層,故其臨床表現多樣化。如不詳細問診、分析發病過程,必然導致誤診。③對青少年 CU認識不足。近年來,青少年 CU發病率呈明顯上升趨勢,患者起病隱匿,病變范圍較成年人廣泛,亞全結腸炎和全結腸炎占75%,直腸炎發展為大腸其他部位的概率占 65%(成年人為39%)?；颊叱懈篂a、黏液血便、發熱、消瘦等癥狀外,慢性腹痛較明顯。接診醫師如經驗不足,或醫患雙方重視不夠,易致多次誤診。④對腸外表現缺乏足夠重視。部分青少年CU患者以腸外表現為首發癥狀,其腸外表現可在腸道癥狀出現前數年發生,累及骨骼系統、關節、肝、膽、胰腺、眼、皮膚、泌尿系統等器官,因而易誤診。如能及早發現并認識其特點,則有助于 CU的早期診斷。⑤消化內鏡醫師操作欠熟練,檢查不徹底。結腸鏡檢查是診斷 CU的最佳方法,但有漏診現象,主要原因是術前清腸不徹底,影響觀察效果;進鏡時操作欠熟練,患者痛苦難忍不能耐受,中途終止檢查;識別早期病變或不典型病變的經驗不足;活檢組織取材較小或較淺,影響病理學診斷。⑥過于依賴 X線檢查。結腸在腹腔內游動性大,位置形態不固定,普通X線檢查較易漏診或誤診,腸道清潔不凈可影響 X線影像學檢查結果。本文 13例曾行普通X線鋇灌腸或全消化道鋇劑造影,其中漏診 8例。

根據青少年 CU的誤診原因,我們認為提高其診斷率需注意以下問題:①掌握青少年 CU的流行病學特點。近年來,青少年CU發病率逐漸上升,25%的患者在 16歲前易診斷為 IBD。所以,青少年患者出現腹痛、腹瀉、血便等癥狀時,臨床醫生不能僅滿足于感染性腹瀉或功能性腹瀉的診斷,應及早行腸鏡檢查,對早期鏡下表現不典型患者需密切觀察。②提高對青少年 CU發病特點的認識。腹痛、腹瀉、血便是 CU常見癥狀,血性黏液便幾乎是 CU活動期患者的必有癥狀,也是輕型患者的唯一表現。因青少年CU患者起病較隱匿,病變范圍較成年人廣泛,除有上述癥狀外,其慢性腹痛較明顯,甚者為其長期唯一表現。因此,對青少年慢性腹痛、腹瀉患者需加強警惕,仔細分析并與其癥狀、體征相似的疾病進行鑒別,以減少誤診。本組誤診為慢性結腸炎者最多。③重視青少年 CU的腸外表現。部分青少年 CU患者腸外癥狀較突出,甚至在腸道癥狀出現前數年發生,表現為關節炎(常為短暫、非畸變滑膜炎)、皮膚病變、青光眼、發育遲緩、骨質疏松、肝膽病變及腎結石等,其表現呈多樣性、復雜性特點,可增加診斷難度。因此,對青少年出現慢性腹痛、腹瀉、血便、消瘦或發育不良、活動受限和生長遲緩者,需高度懷疑 IBD。有研究顯示,34.8%的青少年 CU患者有骨密度降低、發育遲緩。④影像學檢查有助于 CU診斷。X線鋇劑灌腸所見有黏膜粗亂及(或)細顆粒變化,多發潰瘍或假性息肉,腸管縮短、結腸袋消失呈管狀。此外,經腹部超聲可提示結腸壁厚度和浸潤情況;磁共振雙重造影可提高 CU診斷的敏感性和特異性。⑤結腸鏡檢查是確診CU的重要方法,但需操作熟練,仔細觀察。青少年 CU的常見內鏡下表現為腸黏膜多發淺潰瘍,紅斑伴充血、水腫、血管紋理模糊;黏膜質脆易自發出血,可見假性息肉;病變多從直腸開始,呈持續性,延及近端結腸。組織學表現為急、慢性炎癥,累及黏膜層,伴有隱窩扭曲、變形,隱窩膿腫,杯狀細胞減少,黏液性肉芽腫(少見),病變呈持續分布。周敏等研究發現,青少年CU的病理改變以炎性細胞浸潤為主,隱窩炎、隱窩膿腫少見,未見隱窩扭曲、變形、杯狀細胞減少。

為提高青少年 CU的診斷陽性率,我們認為應注意胃鏡檢查時插到回盲部,對清腸欠佳者應通過改變體位仔細觀察,不留盲區;對早期、不典型患者,尤其是組織病理學僅提示炎性改變者,需臨床隨診觀察;多部位、多點活檢;因 75%的青少年患者伴有上消化道非特異性炎癥,故對疑及 CU的患者應常規行胃鏡檢查。