機械通氣患兒下氣道感染 G-桿菌耐藥分析

(天津市兒童醫院，天津 300074)

呼吸道感染是兒科常見病，目前細菌的耐藥情況日益增加。我們監測 PICU 2007年 1月 ～2009年 6月收治機械通氣患兒，做下氣道痰培養，檢出 G-桿菌 123例，現將其耐藥情況分析報告如下。

臨床資料:我院 PICU機械通氣患兒 123例，男 71例、女52例，年齡 37 d～14歲。全部存在下呼吸道感染。用無菌吸痰管經氣管插管內吸取下氣道痰液，送痰培養及藥物敏感試驗，均培養出 G-桿菌，共 123株。其中肺炎克雷伯菌 43株、占 34.96%，銅綠假單胞菌 40株、占 32.52%，鮑曼不動桿菌 29株、占 23.58%，嗜麥芽窄食單胞菌 6株、占4.88%，產氣腸桿菌 5株、占 4.06%。以上 G-桿菌對頭孢氨噻肟的耐藥率分別為 86%、90%、53%、75%、100%，對頭孢他啶的耐藥率分別為 23%、20%、49%、30%、60%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為 4.7%、2.5%、3.4%、16.7%、20%，對奈替米星的耐藥率分別為 19%、30%、40%、75%、0，對環丙沙星的耐藥率分別為 17%、15%、7%、25%、33%，對亞胺培南的耐藥率分別為 9%、20%、20%、67%、0。

討論:G-桿菌廣泛分布于自然界的水和土壤中，在人、動物黏膜及醫院內環境中普遍存在，很多為條件致病菌。ICU患兒病情危重，抵抗力下降以及氣管插管、呼吸機的使用極易造成 G-桿菌的感染。

肺炎克雷伯菌的感染易發生于小兒，本研究中該菌檢出率為 34.96%，超過了院內感染常見的銅綠假單胞菌。對頭孢三代的耐藥為 23%～86%，對奈替米星、環丙沙星、亞胺培南耐藥率比較低，分別為 19%、17%和 9%。銅綠假單胞菌通常不致病，是人體正常菌群之一，存在體表等處，與其他菌保持相對穩定和平衡。在特定條件下可引起繼發感染或混合感染及慢性炎癥，是 PICU機械通氣患兒呼吸道感染的主要病原菌，本次檢出率為 32.52%，對頭孢三代的耐藥為35%～90%，對奈替米星、環丙沙星、亞胺培南耐藥率低于30%。鮑曼不動桿菌是引起醫院感染的重要病原菌，本研究鮑曼不動桿菌檢出率為 23.58%，對環丙沙星及亞胺培南保持較高的敏感性，對三代頭孢及奈替米星有較高的耐藥性。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物有天然耐藥性，1998年 5月在臺灣國立大學醫院發現全耐藥的鮑曼不動桿菌。嗜麥芽假單胞菌對碳青酶烯類、氨基糖苷類和 β-內酰胺類藥物基本是天然耐藥，本研究顯示該菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶及環丙沙星有較高的敏感性，是此類細菌感染的選擇用藥。腸桿菌的檢出率為 4.06%，其耐藥性國內外報道差異較大，我們的結果顯示其對頭孢哌酮/舒巴坦、奈替米星及亞胺培南敏感，其余均顯示耐藥。

以上藥敏試驗可以看出，頭孢哌酮/舒巴坦由于加入了酶穩定劑，對 G-桿菌有較穩定的低耐藥率。G-桿菌的耐藥與其產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)有關。按美國國家臨床實驗室標準委員會標準，如果確認產 ESBLs菌株，不管體外藥敏試驗如何，對所有青霉素類頭孢菌素類和氨曲南均報告耐藥。攜帶ESBLs基因的質粒常同時攜帶對氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥基因，這些耐藥基因可造成同種細菌間甚至不同細菌間的耐藥性傳播，造成多重耐藥。大量廣譜抗菌素的不合理應用也是造成細菌耐藥不斷增加的原因之一，據報道曾用亞胺培南治療的患者銅綠假單胞菌產生耐藥性的概率是未用亞胺培南治療的 24倍，應用亞胺培南抗感染治療是銅綠假單胞菌對亞胺培南產生耐藥的主要原因。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌素的耐藥機制較為復雜，除碳青霉烯水解酶外，膜蛋白的缺失主動外排系統均與該菌耐碳青霉烯類抗菌素有關。所以使用亞胺培南治療銅綠假單胞菌引起的感染應謹慎。我院近幾年來對頭孢他啶實行政策性保護，嚴格掌握適應證，限制使用頭孢他啶，使頭孢他啶的耐藥率逐漸下降。抗菌藥物的不合理使用不僅造成細菌耐藥性的增加及變遷，也給臨床治療帶來困難，甚至危及生命，同時給患者增加了經濟負擔。