釘鉤棒組合治療腰椎峽部裂 9例體會

(欽州市第一人民醫院，廣西欽州 535000)

2007年5月～2008年10月，我們采用椎弓根螺釘、椎板鉤和連接棒組合治療腰椎峽部裂 9例取得滿意療效。現報告如下。

臨床資料:本組共 9例，男 6例、女 3例，年齡 1 8～37歲、平均 2 8.6歲，病程 6個月 ～ 5a，平均 2 .5 a。 其中有明確外傷史者僅 2例，余無確切誘因。病變部位:L31例，L43例，L55例，均為雙側峽部裂。患者均有明確的下腰痛，3例偶有下肢放射性疼痛或麻木，均無間歇性跛行和神經根受壓體征。X線片檢查椎間隙無明顯狹窄，過伸過屈位無明顯角度、位移改變;MRI檢查顯示椎間盤無明顯突出。所有患者經過至少 6個月保守治療，療效不明顯，自愿接受該手術。

方法:全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位后正中縱行切口。在骨膜下剝離，顯露雙側椎板、關節突、橫突和雙側椎弓峽部崩裂處，用尖嘴咬骨鉗和刮匙仔細清除峽部崩裂處的瘢痕組織和硬化骨質，對有部分合并下肢癥狀者作椎板間開窗以切除增厚的黃韌帶并擴大神經根管。以上關節突外緣縱向切線與橫突水平中線的交點作為進針點，咬除進針點骨皮質，用開孔錐打孔，與腰椎矢狀面成 10°～15°夾角置入直徑及長度合適的椎弓根螺釘;椎弓根螺釘頭槽開口與中線成 15°～30°夾角，椎板下緣黃韌帶附著處稍作分離，插入椎板鉤并卡住;安裝合適長度并預彎的連接棒，于髂后上棘局部取適量松質骨或帶皮質的薄片狀髂骨塊填植于峽部裂隙間，椎板鉤與椎弓根釘間加壓使峽部崩裂骨折處緊靠，擰緊螺帽。術后常規抗炎預防感染等，臥床 3周，行腰背肌功能鍛煉，后帶腰圍下床活動。

結果:9例術后均獲隨訪，時間為 6～23個月，平均 15個月。療效按 MacNab′s標準，顯效(恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征)7例，有效(工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或放射痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征)2例，有效率為 100%。未發現內固定物松動、斷裂，相鄰椎間隙狹窄、椎體間滑移及神經根受損等相關并發癥。所有病例經 CT檢查證實腰椎峽部裂呈骨性愈合，融合率為 100%。

討論:目前國內外關于腰椎峽部裂的手術方式有后路椎弓根釘棒系統或前路椎體間植骨融合手術，但最佳的手術方式應該是既恢復腰椎解剖功能的穩定性又不人為破壞其運動單元結構，同時必要時可對神經根進行減壓，而且操作簡單可行便于臨床應用。釘鉤棒組合治療腰椎峽部裂具有如下獨特優點:①單節段固定，不破壞正常解剖關系，兼顧了脊柱的穩定和運動，避免了節段間融合可能導致的相鄰節段椎間組織退變;②三柱固定，強度可靠，為術后早期恢復活動，提高峽部融合率創造條件;③螺釘與椎板鉤加壓緊鎖可以使峽部斷端與骨塊間緊密嵌合，減小骨端間的微動，有利于融合;④植骨不受器械的干擾，可充分植骨;⑤手術操作簡單，固定器械安裝靈活，副損傷和出血少。一般認為，椎弓崩裂無癥狀者，無需特殊治療。椎弓峽部裂的手術適應證為:①反復腰痛和(或)下肢疼痛、麻木，經非手術治療半年癥狀無改善者;②無間歇性跛行和神經根受壓體征;③中青年患者，一般 40歲以下;④椎體無滑脫，X線片椎體間無明顯不穩定和椎間隙狹窄者;⑤X線或 CT檢查峽部裂斷端骨質無嚴重硬化和吸收;⑥CT或MRI檢查無明顯椎間盤突出和椎管狹窄表現。

該手術的技術關鍵在于峽部植骨和神經根減壓的處理以及椎弓根螺釘和椎板鉤的安放。首先要清楚顯露峽部骨折處并清理骨折端嵌入的軟組織和骨痂，充分準備植骨床，于髂后上棘局部取顆粒狀松質骨填植于峽部裂間及其周圍。對有下肢放射痛或麻木的患者，采取病椎上位椎板開窗的辦法切除增厚的黃韌帶、疤痕組織和內贅的關節突，以達到減壓的目的。盡量保留病椎椎板的完整性，減壓后以明膠海棉或脂肪塊保護骨窗。椎弓根螺釘的進釘方法采用 Mager法，矢狀面上與椎體上終板平行，向內 10°～15°夾角，避免進入椎管，螺釘擰入的深度為進針點至椎體前側皮質距離的80%～90%。椎板鉤的掛鉤部位為同側椎板下緣的最凹處，斜向下與脊柱中線成 15°～30°角，安裝前仔細分離局部黃韌帶附著處，避免損傷硬膜囊及馬尾神經。最后，釘與鉤通過合適長度必要時預彎服帖的連接棒連接，充分加壓后擰緊螺帽。