Lasek治療薄角膜近視 70例療效觀察

(淄博市中心醫院，山東淄博 255000)

2006年5月～2008年5月，我院采用準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(Lasek)治療薄角膜近視患者 70例，效果良好。現報告如下。

臨床資料:薄角膜患者 70例，男 34例、女 36例，年齡 18～34(22.3±3.9)歲。均行雙眼手術，術前角膜厚度 460～500(478.2±20.6)μm。術前驗光:近視等效球鏡為 -2.00～-9.50(-6.1±2.4)D，其中散光度 0～ -3.0(-0.75±0.31)D，術前最佳矯正視力 0.8～1.2(1.0±0.17)，術前Kf 40.3～47.0(44.01±1.27)，Ks 41.2～ 47.2(44.15±1.37)。患者術眼符合 Lasek治療適應證，其中近視度數-6.0 D以上 25眼。

方法:①Lasek治療:0.4%倍諾喜表麻后，環形角膜上皮鎖定邊緣，蒂位于上方 12點 60°范圍內;槽置 20%乙醇浸泡20～30 s，帶軟性接觸鏡時間長者可到 35 s;沖洗后弧形角膜上皮鏟沿切開環底將上皮從邊緣翻起，剝上皮瓣堆積于 12點處;科醫人鷹視 1009型小光斑激光機切削，切削直徑 8.5 mm，激光切削深度 47～116(86±21)μm;0.02%絲裂霉素棉片置于掃描區 30～60 s，-6.0D以上的均 60 s;BBS沖洗基質床，將上皮瓣復位;常規戴軟性接觸鏡，術中 6例上皮瓣破損給予去除。②術后處理:點必舒、貝復舒點眼 4次/d，第 7天去除軟鏡，改為氟米龍點眼，第 1月 4次/d，第 2月 3次/d，第 3月 2次/d，第 4月 1次/d，夜間眼罩應用 1個月。術后 1、7、14 d及 1、2、4、6個月復查，包括裸眼視力、屈光度、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查，術后 6個月復查角膜地形圖、角膜厚度和眼軸。角膜Haze按照 Fantes等分級(1990):0級角膜完全透明;0.5級裂隙燈下用斜照法才能發現輕度點狀渾濁;1級裂隙燈下易發現不影響虹膜紋理;2級角膜渾濁，輕度影響虹膜紋理;3級明顯渾濁，中度影響虹膜紋理;4級角膜白斑，不能窺見虹膜。

結果:①療效:大部分眼部刺激癥狀輕，部分患者有眼部刺激癥狀，其中 -6.0D以上者因用藥時間長，眼部浮腫明顯，去除上皮瓣者 6例視力恢復略快，視力 5～18 d達到術前最佳矯正視力，上皮摘軟鏡時已愈合，術后所有患者角膜曲率穩定 ，較手術前減小。術前非接觸眼壓計(13.8±2.6)mmHg，術后 6個月(9.7±1.6)mmHg;眼軸術前(25.3±1.17)mm，術后 6個月(25.6±1.08)mm。術后 6個月裸眼視力 0.8～1.2(1.01±0.13)，最佳矯正視力均達到 1.0，與術前矯正視力相比無 1例下降。術后 6個月角膜厚度為(415.12±17.5)μm。②并發癥:3例(5眼)出現屈光回退，回退(-0.75±0.12)D;原因為屈光度高(＞-8.0 D)，觀察1 a屈光狀態無變化。Haze形成較輕，多數為 0～0.5級，3例(6眼)1級，1例(2眼)2級，用藥 6個月后消失。 上皮延退愈合未遇到，絲狀角膜炎 2例(3眼)經用藥 1周后治愈。在隨訪期間未發現角膜膨隆者。術后眼壓升高 3例(3眼)加用噻嗎心安，4個月停藥時已被控制。

討論:①Lasek手術主要適用于中低度近視、相對薄角膜的部分高度近視、角膜瓣遠期風險高的患者(好運動、沖撞對抗性強的從業者);同時角膜曲率過低 ＜39 D，瞼裂小及配合相對差的患者，當行 Lasik手術時，術中負壓吸引不牢，易出現角膜瓣的問題，Lasek手術則易成功。角膜相對薄的患者，由于上皮瓣占 50～70μm，這樣增加了切削的基質，提高了剩余基質床的厚度，增加了安全性。本組術后剩余基質床最小 320μm，術后觀察未發現角膜膨隆。②術中的關鍵是制作上皮瓣，乙醇浸泡時間是關鍵(盡量不要讓乙醇外溢滴到結膜上)，術中部分患者上皮瓣剝離困難，可能與戴軟鏡的時間長有部分關聯。我們對部分長期戴用軟鏡者浸潤至 35 s，剝離上皮瓣順利。本組有 6眼因上皮瓣破損，影響切削，故給予去除，術后視力恢復快，遠期效果好。如角膜上皮瓣破損面積大，近視度數 ＜-6.0 D可改為 PRK術式。-6.0D以上者，可在切削完成后，表面使用絲裂霉素C進行處理。③Haze是Lasek手術的重要并發癥，術中用絲裂霉素 C和術后應用激素可防止此并發癥。絲裂霉素的作用原理是抑制細胞的增殖，阻斷脫氧核糖核酸和核糖核酸的復制以及蛋白質的合成，從而能抑制術后 Haze的作用。④本組患者術中均給 0.02%絲裂霉素，-6.0 D以上者絲裂霉素棉片放置 1 m in，雖然術后患者視力恢復慢，但均無明顯的 Haze發生，說明絲裂霉素起到了預防Haze的作用。但絲裂霉素對角膜有毒性作用，更遠期的效果有待進一步觀察。⑤本組病例術后-6.0 D以上者眼部刺激癥狀明顯，出現浮腫，可能疼痛為20%乙醇刺激;特別是術中配合差，乙醇滲漏者明顯。裸眼視力恢復慢與患者近視度數高、切削時間長、切削范圍廣有關。但術后長期效果一樣，并且 6個月時均無 Haze發生。⑥3例眼壓高患者可能與術后首先使用點必舒，再長期使用氟米龍有關。經噻嗎心安治療 4個月，術后 6個月時所有病例眼壓均正常。總之Lasek是治療角膜較薄近視的有效、安全的方法，但長期的效果有待于進一步觀察。