等張吻合在PPH術(shù)中的臨床運(yùn)用

陳光華 趙昂之 劉建瑛

（1江西中醫(yī)學(xué)院2008級(jí)碩士研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西省永新縣中醫(yī)院 永新 343400）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是1998年意大利學(xué)者Longo設(shè)計(jì)的一種通過(guò)吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來(lái)治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，PPH手術(shù)具有符合肛門(mén)部解剖生理、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、病人恢復(fù)快等特點(diǎn)，甚至可作“一日手術(shù)”使用，但若處理不當(dāng)，PPH也會(huì)引起諸多的并發(fā)癥。我院自引進(jìn)該技術(shù)5年來(lái)，發(fā)現(xiàn)在PPH手術(shù)過(guò)程中，在拉緊荷包線旋緊吻合器前，將圓形肛門(mén)擴(kuò)張器（CAD33）先行拆除卸下，然后再拉緊荷包線，旋緊吻合器并擊發(fā)，術(shù)中出血率大大降低，我們把這個(gè)吻合過(guò)程叫等張吻合?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 將120例病人隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組60例，男32例，女28例，年齡29～86歲，病史 1～20年；對(duì)照組 60例，男 30例，女30例，年齡25～85歲，病史2～18年。兩組病例均為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔瘡，均符合痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有間歇性大便帶血和排便時(shí)內(nèi)痔從肛門(mén)脫出。

1.2 治療方法 治療組術(shù)前行清潔灌腸，腰麻。病人取截石位，常規(guī)皮膚黏膜消毒，按要求安裝好吻合器，將CAD33涂抹石蠟油后緩慢塞入肛門(mén)內(nèi)，移去內(nèi)栓后分別在1、5、9點(diǎn)處用7號(hào)絲線縫肛緣皮膚固定肛門(mén)擴(kuò)張器，在肛鏡縫扎器（PSA33）幫助下，用單股不吸收滑線2-0普理靈線在齒線上3～4cm作直腸黏膜下荷包縫合，一般需4～6針。置入圓形痔吻合器（HCS33）釘砧頭于荷包縫合線上方，收緊荷包線，用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔拉出荷包線，邊拉緊荷包線，邊旋緊吻合器，在吻合器旋至CAD33處時(shí)，囑助手拆除CAD33固定線，將CAD33移出肛外，再將吻合器旋至指示刻度處。當(dāng)吻合器旋至肛緣時(shí)應(yīng)以紋式止血鉗繞吻合器在肛內(nèi)劃一圈，以防肛緣皮贅落入吻合器內(nèi)。另外，如為女性患者，收緊吻合器時(shí)應(yīng)作陰道指檢，防止損傷直腸陰道間隔而造成直腸陰道瘺。打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)，擊發(fā)吻合器后，在關(guān)閉狀態(tài)留置30s，旋開(kāi)吻合器，并緩慢取出吻合器，檢查吻合口，如有出血，用4-0快薇喬線縫合止血，置入用溶化性止血紗布、凡士林紗布包裹的排氣管，術(shù)畢。如肛緣處有較大皮贅，可一并切除。對(duì)照組其他步驟一樣，只是在擊發(fā)吻合器后才拆除CAD33。

1.3 結(jié)果 治療組手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血2例，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)23例。且伴有外痔皮贅類(lèi)似的病例在治療組中消失更明顯。

2 討論

PPH的原理是懸吊和斷流，其通過(guò)特制吻合器切除直腸壺腹與肛管之間的環(huán)狀直腸黏膜脫垂帶阻斷動(dòng)靜脈吻合的終末枝，減少黏膜下的血液量及黏膜脫垂，同時(shí)完成切口后上提了肛墊，從而使痔核回縮至直腸內(nèi)并逐漸萎縮，恢復(fù)肛管黏膜正常解剖，改善肛門(mén)的自制功能，降低肛管內(nèi)壓，調(diào)整內(nèi)外括約肌的活動(dòng)。但PPH也有諸多的并發(fā)癥，術(shù)中出血就是其中最常見(jiàn)的一種。筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如果在擊發(fā)吻合器前未拆除CAD33，術(shù)中出血率明顯增多，可能與CAD33在肛內(nèi)形成一股向外向下的張力有關(guān)，吻合器在環(huán)狀切除直腸黏膜脫垂帶的同時(shí)要抗拒這股張力，鈦釘很容易出現(xiàn)脫釘、釘合不全或吻合口對(duì)合不齊，因而術(shù)中出血的概率大為增加。且由于CAD33造成的壓力，使我們?cè)谑站o荷包線拉入吻合器釘倉(cāng)時(shí)，把更多的吻合器上直腸黏膜拉入吻合釘倉(cāng)內(nèi)，這在一定程度上影響了肛墊上提的效果。在PPH暫行規(guī)范修訂[2]中術(shù)中操作第2點(diǎn)也指出：“用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過(guò)多宜用無(wú)創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏膜?！睘槭裁匆潭ê髮砍鼋M織復(fù)位，就是考慮到由于CAD33的存在，在收緊荷包線入釘倉(cāng)時(shí)不能把荷包下痔黏膜及黏膜下層拉入，最終影響肛墊的上提。因此，等張吻合有助于肛墊上提及術(shù)中并發(fā)癥的減少，值得同道們?cè)谂R床上推廣。

[1]楊新慶,王振軍.修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議紀(jì)要[J].中華外科雜志,2003,41（9）：698

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范修訂[J].中華胃腸外科雜志,2005,8（4）：342