雷公藤制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效性和安全性評價

湯淑彧，趙玉山，趙麗霞，陳 斯，郭亦媛*

(1空軍青島航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，山東 青島 266071;2沂南縣人民醫(yī)院;3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院;4濟南大學(xué))

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病，致殘率較高，至今尚無特效療法，主要為針對炎癥及后遺癥的綜合治療。近年來，雷公藤治療RA的報道較多，且取得較好療效。近期我們檢索了近30年來有關(guān)雷公藤治療RA的相關(guān)文獻，對其臨床療效進行系統(tǒng)評價，旨在為雷公藤在RA的中應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1 研究方法

1.1 文獻來源及質(zhì)量評價 以雷公藤、RA、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、隨機試驗等為關(guān)鍵詞，分別檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(CBM-disk)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，中國重要會議全文數(shù)據(jù)庫，以“Arthritis，Rheumatoid”“Tfiptrygium”為主題詞，分別檢索 Medline、EMbase、Cochrane Library的臨床對照試驗注冊庫，并跟蹤檢索相關(guān)綜述、論文的參考文獻。手工檢索圖書館內(nèi)相關(guān)醫(yī)藥類的雜志，所檢索的文獻時間為1980～2010年。由兩名評價員各自獨立進行文獻選擇、評價和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧通過討論或征求第三者的意見。根據(jù)Jadad等制定的評分標(biāo)準(zhǔn)評價納入文獻質(zhì)量:正確提出隨機分配方法計2分、隨機分配但未描述具體方法計1分;正確描述雙盲計2分，僅陳述使用盲法但未描述具體方法計1分;描述失訪、退出試驗的原因和例數(shù)計1分。總得分1～2分視為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象:符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，16歲以上，排除其他自身免疫性疾病;②研究類型:以藥物雷公藤治療RA有效性和安全性為研究目的的隨機對照研究或臨床對照研究;③干預(yù)措施:以雷公藤藥物為主要干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn):①比較不同雷公藤制劑或雷公藤不同部位的療效的臨床試驗，治療組和對照組都含有雷公藤的臨床試驗;②對使用的雷公藤制劑描述不清的臨床研究;③雷公藤作用于特殊年齡患者的臨床研究。

1.3 結(jié)果評價指標(biāo) ①美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的RA病情療效標(biāo)準(zhǔn);②有效率;③不良反應(yīng);④關(guān)于RA的重要指標(biāo)，如血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)等。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性用χ2檢驗。研究間不存在顯著異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型。檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到110篇文獻，其中11篇高質(zhì)量文獻(2327 例 RA 患者)［1～11］納入實驗。研究均在國內(nèi)完成，1篇未提及療程，2篇療程≤1個月;3篇療程1～2個月，4篇療程2～3個月，1篇療程6個月。對照組藥物包括非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤(MTX)、強的松等。所有研究均為隨機分組。

2.2 臨床效果評價

2.2.1 ESR 共5篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2=92%)，WMD 為 -8.50［95%CI(-15.29，-1.71)］，組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05);2 項研究對照藥物為MTX，研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2=100%)，WMD 為 -28.58［95%CI(-73.40，16.25)］，組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。表明雷公藤及非甾體抗炎藥、MTX均可降低ESR，但雷公藤的效果好于非甾體抗炎藥。

2.2.2 CRP 共2篇。對照藥物為MTX。研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P ＜0.01，I2=95%)，WMD 為-7.38［95%CI(-15.32，0.56)］，組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。表明雷公藤及MTX均能降低CRP，其效果相當(dāng)。

2.2.3 觸痛關(guān)節(jié)數(shù) 共6篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2=85%)，WMD 為 -2.38［95%CI(-3.31，-1.44)］，組間有顯著差異(P ＜0.01);2 項研究以MTX為對照，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.13，I2=57%)，WMD 為 -2.64［95%CI(-3.51，-1.77)］，組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.01);1 項研究以與其他減緩病情藥物對照，WMD為-0.20［95%CI(-0.45，0.05)］，組間無統(tǒng)計學(xué)差異。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能減少觸痛關(guān)節(jié)數(shù)，但雷公藤制劑的療效顯著優(yōu)于非甾體抗炎藥和MTX。

2.2.4 腫脹關(guān)節(jié)數(shù) 共4篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2=95%)，WMD 為 -1.46［95%CI(-2.15，-0.77)］，組間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.01);1 項研究對照藥物為 MTX，WMD為 -2.25［95%CI(-2.93，-1.57)］，組間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.01)。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能減少腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但是雷公藤制劑的療效要優(yōu)于其他藥物。

2.2.5 晨僵時間 共5篇。3項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2=99%)，WMD 為 -6.87［95%CI(-15.48，1.75)］，組間無統(tǒng)計學(xué)差異;2項研究對照藥物為MTX，研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P ＜0.01，I2=91%)，WMD 為 -26.29［95%CI(-40.74，-11.84)］，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能減少晨僵時間，且雷公藤制劑療效優(yōu)于MTX。

2.2.6 RF 共4篇。2項研究對照藥物為非甾體抗炎藥，研究間無顯著統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.25，I2=25%)，WMD 為 -12.27［95%CI(-16.94，-7.60)］，組間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.01);2 項研究對照藥物為MTX，研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜ 0.01，I2=95%)，WMD 為 -35.51［95%CI(-79.23，9.22)］，組間無統(tǒng)計學(xué)差異。表明雷公藤制劑和對照組藥物均能降低類風(fēng)濕因子水平，雷公藤制劑效果優(yōu)于非甾體抗炎藥。

2.2.7 無效率 8篇。2項以非甾體抗炎藥為對照，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.46，I2=0)，WMD為 0.08［95%CI(0.04，0.19)］，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);3項以MTX為對照，研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.02，I2=73%)，WMD 為 0.45［95%CI(0.29，0.70)］，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01);3項以其他減緩病情藥物為對照，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.11，I2=55%)，WMD 為 0.18［95%CI(0.09，0.34)］，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。表明雷公藤制劑和對照藥物均有無效病例，但雷公藤制劑的有效率顯著高于對照藥物。

3 討論

RA治療目的為控制關(guān)節(jié)及組織炎癥，緩解癥狀;保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形;修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。雷公藤為植物衛(wèi)矛科雷公藤的根，主要性味苦，辛，涼，毒性極大。研究表明，雷公藤可以改善患者的關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時問、腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)、血沉、CRP等指標(biāo)，但其對血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)均有危害。本次評價的主要指標(biāo)有ESR、CRP、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、RF以及無效率。按對照組干預(yù)措施不同對不同指標(biāo)進行亞組分析，結(jié)果表明雷公藤對RA治療是有效的。

本次系統(tǒng)評價納入的文獻中有不良反應(yīng)的報告，包括血液、消化系統(tǒng)等，共52例，以胃部不適居多。但大部分提及停藥癥狀緩解或消除，未對出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行評價，故不能確定雷公藤治療RA的安全性。循證醫(yī)學(xué)分析是對現(xiàn)有研究的再次分析，其文獻來源受到多方面的限制。因本研究評價的隨機對照試驗質(zhì)量不高;另外，循證醫(yī)學(xué)分析結(jié)論的權(quán)威性和科學(xué)性是相對的，主要靠不同研究的異質(zhì)性和研究資料及其數(shù)量的不斷積累，不同的研究針對不同患者，故結(jié)論會出現(xiàn)差異。應(yīng)用相關(guān)循證醫(yī)學(xué)分析結(jié)果應(yīng)注意上述局限性。

綜上所述，雷公藤制劑治療RF效果確切，其總有效率高于對照藥物。

［1］陳岳祥，胡建方，喬艷，等.復(fù)方粉背雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，23(2):4-11.

［2］郭靜波，薛剛，張麗芳，等.復(fù)方雷公藤酒劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2003，25(3):170-172.

［3］姚萬倉，年宏芳.雷公藤藥酒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎392例［J］.中國新藥與臨床雜志，2004，1(1):35-37.

［4］涂勝豪，胡永紅.雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效和生活質(zhì)量評價［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，26(2):25-27.

［5］王軼，吳強，魏佳熙，等.白芍總苷、甲氨喋呤及雷公藤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎150例體會［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，41(5):1002-1003.

［6］楊曉硯，張磊.雷公藤多甙片治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2007，14(2):130-131.

［7］張翠平.雷公藤合劑治療慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎240例［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，21(3):229.

［8］姚萬倉，年宏芳，朱建炯.雷公藤藥酒治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎56 例分析［J］.中國藥物與臨床，2004，4(5):395-396.

［9］孫高潮，鄭傳義.雷公藤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32例［J］.中醫(yī)研究，1999，12(4):17-18.

［10］任彬，楊敏.四藤湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60例［J］.陜西中醫(yī)，2010，(1):61-62.

［11］范超平，陳瓊，其萬麗.正清風(fēng)痛寧與雷公藤多甙治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效比較［J］.中國藥業(yè)，2000，9(10):49-49.