以背部疼痛為首發癥狀的蛛網膜下腔出血1例報告

李舒承,丁振江,于 健

(承德醫學院附屬醫院,河北承德 067000)

患者女,71歲。因突發后背部疼痛 1.5h入院。患者于1.5 h前無明顯誘因突然出現后背部疼痛,非放射性,伴出汗,無胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難,叩擊后背疼痛無緩解。入院途中嘔吐 1次,嘔吐物為胃內容物,無意識喪失及肢體活動障礙,無大小便失禁。急診測血壓 220/110mmHg,舌下含化硝酸甘油、硝苯地平無效。心電圖:竇性心律,V3～V5ST段壓低 0.05～0.10mV,給予硝酸甘油靜滴,疼痛逐漸緩解。患者有高血壓病10a,未規律應用降壓藥物。查體:T 36℃,P 63次/min,R 18次 /min,BP 146/92mmHg。心肺聽診無異常。四肢肌力、肌張力正常,腱反射正常,病理征陰性。實驗室檢查肌鈣蛋白 T陰性。診斷:①冠心病,急性冠脈綜合征,心律失常,房性期前收縮;②高血壓病 3級(極高危組)。入院后查血鉀 2.7mmo/L,尿酸 391μmol/L,心肌酶正常,ALT 45 U/L,AST 55 U/L。發病后 12 h患者出現淺昏迷狀態,四肢肌力Ⅳ +級,雙側 Babinski征陽性,頭顱 CT顯示蛛網膜下腔出血(SAH),腦室擴張。立即給予脫水、止血、補液、抗癇等治療,同時行側腦室外引流術。術后患者神志清楚,四肢肌力Ⅳ級,雙側 Babinski征陰性。頭顱 CTA示右側大腦中動脈M 1動脈瘤。入院第 3天在全麻下行右側大腦中動脈動脈瘤夾閉術,術中見蛛網膜下腔呈暗黑色,出血嚴重,打開外側裂池、頸動脈池,沿右側頸內動脈向遠端顯露,見右側頸內動脈及分支血管動脈硬化,動脈瘤位于右側大腦中動脈第一分叉部,使用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸,手術順利。術后患者恢復良好,心電圖無 ST-T段改變,住院 20 d痊愈出院。

討論:SAH的經典表現是異常劇烈的全頭痛,多伴有惡心、嘔吐和顯著的腦膜刺激征,嚴重者可有意識障礙。老年人因存在不同程度的腦萎縮,蛛網膜下腔相對較寬,所以腦水腫所致的頭痛少見。而以背部疼痛為主要表現的SAH少見,且合并心電圖 ST-T改變,極易出現誤診、誤治。SAH引起背部疼痛的原因可能與下列因素有關:SAH后血液隨腦脊液擴散至脊髓神經根引起疼痛;紅細胞破壞后釋放出的介質刺激神經根產生疼痛。心電圖改變考慮與腦心綜合征有關:①急性腦出血后血腫及其并發的腦水腫壓迫腦組織引起組織損傷,導致下丘腦調節功能障礙,自主神經功能紊亂,通過神經體液機制影響心肌復極時間延長,心電圖出現 ST-T段改變和Q-T間期延長。②投射纖維與聯合纖維激惹腦干核團致交感神經興奮性增高,引起兒茶酚胺分泌增強,兒茶酚胺在心肌積聚,造成冠狀動脈痙攣與收縮,血壓增高,心率增快,心肌缺血損害,心臟功能改變及心律失常。③腦出血患者血糖升高,使血清鉀向細胞內轉移導致低血鉀,低血鉀反應進一步加重了心臟損傷。

本例患者以持續背部疼痛就診,發病時血壓升高,描記心電圖有ST-T改變,首先考慮急性心肌梗死,但肌鈣蛋白陰性、心電圖無急性心肌梗死特征性改變,故排除。隨病情進展,患者出現精神癥狀及病理征,考慮急性腦血管疾病,行頭顱CT確診為SAH,及時行側腦室外引流術、動脈瘤夾閉術,療效滿意。