頜面頸部間隙感染致死亡 2例報告

代鐵榮,任建容,黃 靜,王友春

(赤水市人民醫院,貴州赤水 564700)

口腔頜面頸部間隙感染臨床上并不少見,但出現嚴重并發癥甚至死亡的報道少見。我院 1994年 10月 ～2004年 9月因口腔頜面頸部間隙感染死亡 2例。現將其臨床資料分析如下。

例 1男,57歲,農民。因右下后牙疼痛并口腔頜面頸部腫脹 1周,癥狀加重伴吞咽、呼吸不適 1d入院。急性病容,強迫半臥位,呼吸急促,說話含混。以下頜下區為中心的面頸部彌漫性腫脹,皮溫高,呈板狀,右頜下區捫及皮下捻發感,穿刺抽出 2ml黃褐色膿液;舌體稍上抬,右下大牙殘冠,牙齦紅腫。聽診雙肺呼吸音粗。實驗室檢查:WBC14.0×109/ml,CO2CP44.8%,BUN26.5mmol/L,Cr262μmol/L。初步診斷:口底蜂窩組織炎。入院后予以青霉素、慶大霉素靜滴,病情無明顯好轉,入院 8h患者昏迷,考慮感染性休克、中毒性腦病,立即行頜下切開減壓引流,術中分離頜下、口底間隙僅見約 5ml膿液,充分分離口底各間隙后用 3%雙氧水、慶大、甲硝唑鹽水沖洗術腔,開放切口引流,加大抗生素用量,維持水電解質平衡,生命體征稍好轉,但患者仍昏迷;術后 10h患者突然抽搐、吸氣性呼吸困難,口腔內見棕褐色腐臭膿液溢出,搶救無效死亡。

例 2男,50歲,農民。因后頸部紅腫痛半月、加重 4d入院。半月前患者后頸部出現一小指頭大小腫痛包塊,伴發熱、畏寒、頭痛、納差。經抗炎、切開引流減壓癥狀無明顯緩解,并出現咽部阻塞感、呼吸不適。查體:急性病容,T 38.6 ℃、P104次 /min、BP19/9kPa、R28次 /min。頸項部彌漫性紅腫,皮溫高、呈板狀,切口內見灰白色腐臭膿液,雙側胸鎖乳突肌、甲狀軟骨大角處壓痛明顯。擬診:頸項部蜂窩組織炎。立即手術,延長原切口,從后頸至雙側胸鎖乳突肌后緣全層切開,自頜下間隙分離出約 200ml灰白色腐臭膿液,用 3%雙氧水、2%碘酊、慶大、甲硝唑鹽水沖洗術腔,開放引流,同時加大抗生素用量,預防休克治療,病情仍無明顯緩解;術后次日上午換藥時仍有大量膿液從術腔內流出,切口周圍部分皮膚變黑壞死,術腔內肌肉組織呈土灰色。查體:T36.0℃,P118次/min,R32次 /min,BP10/8kPa。實驗室檢查:WBC22.4×109/L,BUN17.2mmol/L,Cr272 μmol/L,CO2CP29.2%。考慮合并有感染性休克、腎衰、心衰、中毒性腦病,立即予以抗休克、糾正酸中毒、改善心腎功能治療,病情未見好轉,2h后患者昏迷,搶救無效死亡。

討論:頸部的器官、肌肉、神經、血管均被筋膜所包繞,筋膜將頸部分隔成多個平面和潛在間隙。頜面頸部間隙感染常繼發于頭面部和上呼吸道感染,不僅位置深,而且原發灶隱蔽,臨床表現各有不同。目前口腔頜面頸部感染最多見的是需氧菌與厭氧菌的混合感染。炎癥使口底、顏面、頜周、頸部各間隙彼此溝通,當機體抵抗力低、抗菌藥物效果不佳時,膿液不但可直接向脂肪、結締組織中擴散,也可沿血管神經束向顱內、縱膈等處發展,引起海綿竇血栓靜脈炎、腦膿腫、敗血癥、縱膈炎、轉移性膿腫、中毒性休克等嚴重并發癥。本組 2例頜面頸部蜂窩織炎患者均見棕褐色或灰白色腐臭膿液,屬混合感染;由于病情重、感染時間長引起代謝紊亂,導致酸中毒和多器官功能障礙,最終死于窒息和中毒性休克。

頜面頸部炎癥尤其是深部膿腫,病變部位深,受累間隙多,往往表面炎癥不明顯,觸診無波動感,或僅出現皮膚廣泛的凹陷性水腫;不規范使用抗生素掩蓋了患者病情的真實變化,以致延誤切開手術引流的時機,引起嚴重并發癥。診斷時應先進行穿刺判斷有無膿液,或用超聲檢查是否有液性暗區或液平;當口底蜂窩織炎伴咽旁膿腫時,可出現張口障礙或呼吸困難,應及時應用纖維喉鏡或電子喉鏡檢查口腔和咽腔情況。對合并頸深部間隙感染的患者,不必在確定有膿腫形成時才手術切開引流,應盡早切開,以達到減壓引流、減輕局部癥狀、緩解全身中毒癥狀、阻止炎癥繼續擴散的目的。對深部膿腫應多處切開,迅速建立通暢引流,盡早行氣管切開或氣管插管改善呼吸困難,并在術前準備好氧氣、吸引器等器材預防膿腫破潰后大量膿液涌入喉咽腔而發生窒息。本組 2例患者均為口腔衛生情況差或伴有其他全身性疾病,病程長,就診遲,由于病因復雜、病情變化快,未得到正確的診斷和及時治療,導致死亡。因此,耳鼻咽喉頭頸外科醫生應高度重視口腔頜面頸部間隙感染,預防此類并發癥的發生。