早期胃癌的診斷早期胃癌的診斷方法

張愛軍,王 青

(青島大學醫學院附屬青島市立醫院,山東青島266011)

近年來有關早期胃癌(EGC)診斷方法的研究進展迅速,使 EGC的檢出率明顯提高。

1 內窺鏡檢查

1.1 普通電子胃鏡 對EGC的診斷正確率為 30% ～90%。EGC內鏡下表現隱匿,特征不明顯,主要是黏膜粗糙感、觸之易出血、斑片狀充血及黏膜糜爛、小潰瘍等。

1.2 色素內鏡 優點為可使病變組織與正常黏膜形成明顯對比,特別是能提高微小癌和小胃癌的診斷率。色素內鏡下EGC表現為正常胃小區結構消失,表面呈現顆粒樣或結節樣凹凸異常,顏色發紅或褪色,黏膜下的血管紊亂或消失,病變區易出血,黏膜僵硬。正常胃黏膜上皮因不能吸收亞甲藍而不著色,腸上皮化生和異型增生的黏膜著色快而淺,胃癌細胞著色慢,需 0.5 h以上,顏色深藍或黑色,不易沖洗掉。靛胭脂噴灑涂布整個胃黏膜或黏膜的可疑病變處,沉積在胃凹陷部位的靛胭脂呈現淺藍色,與胃黏膜的橘紅色形成鮮明的對比。有報道,對EGC普通內鏡確診率為 83%,色素染色法為98.1%。

1.3 放大內鏡 放大內鏡下胃小凹的形態分為 5型:A型(圓點狀)、B型(線狀)、C型(稀疏而粗大的線狀)、D型(斑塊狀)和E型(絨毛狀)。異型增生主要見于D型和 E型黏膜,此有助于對萎縮腸化生及異型增生等常見胃黏膜病變的診斷。有報道放大內鏡診斷早期胃癌的靈敏度和特異度分別為96%和95.5%。

1.4 超聲內鏡(EUS) EGC的典型表現是低回聲不規則的病灶,黏膜及黏膜下層結構紊亂、破壞或增厚,第 3層結構無中斷。應用高頻率(20MHz)的小探頭能更清晰地顯示病灶浸潤的深度和范圍。EUS還可用于判斷有無區域淋巴結轉移。多數認為圓形,低回聲或內部回聲不均勻,以及與腫瘤部位回聲相同者多為轉移淋巴結,而炎性淋巴結多為高回聲、橢圓形,周邊模糊。超聲胃鏡對 EGC的陽性預測值達94.1%,優于前兩種方法;而其判斷鄰近淋巴結轉移的準確率達 92.6%,高于腹部CT的90.1%。EUS還可對胃癌準確分期,從而指導治療;亦可用于術后隨訪發現殘余癌或復發癌。由于受到超聲束穿透距離的限制,一般肝右葉大部、腹腔內腸系膜上血管以下的后腹膜和腸系膜淋巴結等均不能被 EUS探及,所以 EUS對遠處轉移不能提供結論性診斷。

1.5 熒光內鏡 原理為生物組織內的化合物與特定波長的發光物發生反應,可以發出特殊的熒光信號。良性病變和惡性病變的生化特征不同,對應的熒光光譜存在特異度。目前主要采用胃鏡激光激發法、血清內源性熒光光譜法等。前者可在胃癌部位出現黃綠色熒光,亮度較強,有深部組織發光感,活檢可做熒光光譜分析。后者需注射血卟啉衍生物,衍生物能被惡性腫瘤選擇性攝取,激光激發后可發出紅色熒光。自體熒光內鏡下,正常黏膜表面呈現綠色熒光,而不典型增生和癌變黏膜呈紅色或紫色;而腫瘤邊緣區的表面血管由于紅細胞的血紅蛋白吸收光而呈藍色,可作為上皮癌變的第二征象。熒光內鏡可清晰顯示 EGC以及黏膜浸潤程度,靈敏度和特異度達 94%和 86%。但對胃表淺性腫瘤的特異度不強。自體熒光內鏡對發現 EGC有較高靈敏度,在指導活檢方面有較強優勢。

1.6 紅外線電子內鏡 優點是紅外光可穿透組織,利用帶有 780～840 nm的遠紅外線光源的電子內鏡,可看到黏膜細小血管的形態,可用于區別黏膜癌、黏膜下癌和進展期癌;還可清晰顯示胃黏膜下血管情況,為是否進行 EGC黏膜下切除提供依據。

1.7 窄光譜光源(NBI) 結合放大內鏡可清晰顯示胃黏膜早期微小病變、黏膜血管病變,從而增加 EGC診斷的準確性。EGC胃黏膜表面微血管的形態分為三類:A類為細微網格狀;B類為螺旋狀,C類為未分類型。A類多見于分化良好的腺癌,分化較差的腺癌則在B類出現較多。NBI結合放大內鏡目前雖不能完全替代傳統的組織學檢查,但可基本達到“光學活檢”的目的。

1.8 共聚焦激光顯微內鏡 內鏡檢查同時進行共聚焦顯微鏡檢查可獲得消化道黏膜層放大 1 000倍的橫切面圖像,清晰辨認組織結構、細胞及亞細胞結構,做即時的高分辨率的組織學診斷。胃癌組織的共聚焦內鏡特點為腺體和黏膜微血管排列不規則,分化型胃癌黏膜微血管明顯增多,管徑粗細不一呈不規則排列,而未分化型胃癌則微血管明顯減少,呈不規律的短枝狀。

1.9 超聲腹腔鏡 對腫瘤病灶及淋巴結轉移狀況的診斷明顯優于常規的 CT及 B超檢查,準確率高,并且無假陽性報告,陰性預測值明顯優于 CT。能夠準確提供術前T及 N分期,使腫瘤的可切除率提高到97%。

2 影像學檢查

2.1 胃鋇餐造影 常規鋇餐對胃黏膜的微細結構顯示不足,目前主要應用雙對比鋇餐檢查,能發現各型 EGC,包括癌灶最大徑＜1 cm甚至0.5 c m的小胃癌和微小胃癌。可以提示診斷的重要特征包括龕影口部和表面的結節狀改變,周圍不規則的黏膜糾集,胃壁毛糙、僵直、凹陷、雙邊、邊緣毛刺征,黏膜細節的破壞和粗糙,小的充盈缺損。但EGC龕影周圍黏膜改變無一定規律,確診需結合其他征象綜合判斷。除常規攝片外還應仔細分辨有無小的鋇劑聚集區、小鋇池、局限性大小不等的增生結節、胃壁局限性僵硬、胃壁局部不完整、輕度增厚等;有可疑發現時須行內窺鏡檢查。

2.2 CT 螺旋 CT對 EGC診斷有一定價值,一般在動脈期及門靜脈期明顯強化,在平衡期強化程度明顯下降。根據增強方式不同可分為 3種類型。典型高衰減EGC為Ⅰ型增強方式,即出現內側高衰減層的局部增厚;Ⅱ型增強方式,即內側高衰減黏膜層的中斷,而未出現黏膜期外側低衰減層的增強;Ⅲ型增強方式,為高衰減內層局灶性息肉樣突出,而在黏膜期沒有增厚的低衰減外層正常強化;病灶在延遲掃描中不甚清晰。CT仿真內鏡可立體直觀顯示并能準確測量病灶大小,診斷EGC的陽性符合率 70%以上,與胃鏡活檢結合可提高EGC的診斷正確率。

2.3 MR I 現代MRI機采用快速自旋回波技術和呼吸補償方法,可在非屏氣狀態下進行掃描,運動偽影可最大程度得以克服,圖像質量明顯提高。有學者通過分析胃壁信號特征證實高分辨率MR對于體外 EGC的胃壁侵入評估的準確率高,有助于術前組織病理學的正確分期。但目前有關MRI檢測 EGC的報道甚少,尚需更多的研究證實。

3 腫瘤標志物檢查

3.1 胃蛋白酶原(PG) 胃癌患者血清 PGⅠ及 PGⅠ/PGⅡ值明顯降低,為腫瘤破壞、腺體萎縮和腸腺化生所致。

3.2 DNA倍體分析 胃癌及癌前病變 DNA非整倍性及細胞增殖活性等檢測對胃癌的早期診斷都有一定價值,但作為臨床常規檢測手段目前還有困難。

3.3 單克隆抗體 近幾年國內外關于 mAb對胃癌診斷的報道較多。有報道,MG7Ag在胃癌患者的陽性率為82.35%,胃癌前病變為 33.33%,慢性胃炎為 9.68%,提示其可以作為胃癌早期診斷的指標。

3.4 分子生物學標記物 有研究將 cDNA和組織芯片結合,分別針對腸型和彌漫型胃癌,揭示了部分新的分子生物學標志物,但未能分析 EGC或癌前病變的相應變化。

迄今為止尚缺乏胃癌特異性的腫瘤標志物,尤其對EGC。臨床強調門診篩選、癌前疾病及病變復查的重要性,無癥狀 EGC的篩查及合理應用各種診斷新技術有助于提高EGC的發現率。