醫院工傷醫療保險管理工作體會

侯鵬軍

工傷保險是我國五大社會保險險種之一，為更好落實我院與煙臺市醫療保險事業處簽訂的《城鎮職工工傷保險定點醫療機構醫療服務協議》，筆者所在醫院對工傷保險醫療服務管理采取了一些切實有效的辦法，取得了較好的效果。

1 主要做法

1.1 加強基礎管理

1.1.1 健全組織 醫院有工傷保險工作領導小組，分管業務副院長任組長，醫務處主任任副組長，成員由機關各部處相關人員組成，醫院醫療保險辦公室負責日常具體事務及管理。

1.1.2 完善制度 修訂完善了《第一○七醫院醫療保險管理規定》，制定和完善了與醫保政策配套的內部管理制度，包括工作制度，崗位制度，印章、收費票據管理制度以及新增藥品、制劑、診療項目申報制度等。

1.1.3 加強教育 醫院制定下發了《煙臺市城鎮職工社會醫療保險工作指南》小冊子，醫護人員人手一冊，明確了工傷保險的基本政策，使所有醫務人員熟悉工傷保險政策規定。制定下發了 《醫保管理提示卡》，放在醫師站及護士站醒目位置；設置了醫保政策宣傳欄和投訴意見箱，設立了醫保患者導醫服務臺，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。

1.1.4 跟蹤問效 年初有計劃，年終有總結，每月有質控，醫保辦每月對醫保管理情況進行統計分析，下發到各科室，每周利用院周會（即醫院中層工作會議）對醫保情況及存在問題進行通報，提出要求。

1.2 加強醫療服務管理

1.2.1 嚴格首問負責制 對工傷參保職工的就診和住院，認真進行身份識別，從急診接診，住院處、醫保登記、科室經治醫師診治等各個環節進行嚴格管理，杜絕了冒名就診、冒名住院和掛名住院的現象。

1.2.2 嚴格首診負責制 首診醫師是患者入院的第一站，要求首診醫師對外傷患者詳細記錄出事原因，包括時間、地點，而不僅僅局限于損傷本身的記載。這樣最大的好處，就是保證事實的真實性，也為醫院醫保辦及醫保機構后續工作提供相應的證據材料。職工參加工傷保險，由于各種原因如患者入院時對受傷的過程描述不全，只專注于受傷的結果，使實際應為工傷的情況被忽略；一些職工對工傷保險的認識很片面，對符合工傷保險的細節不關心，加上如認為工傷會給單位的政績抹黑，患者持醫保卡辦理入院使自己的權益受損（工傷患者使用范圍內藥品或診療項目全部予以報銷，不設起付標準和報銷比例），這就要求首診醫師熟悉工傷保險政策，保護工傷患者的權益。

1.2.3 嚴格首辦負責制 工傷患者辦理入院時，住院部為每位患者送一張“溫馨提示卡”，告知入院時、住院期間、出院時、出院后費用報銷的程序及注意事項，并告知聯系電話，以便加強聯系。住院后由辦公護士與其簽訂《參保住院患者服務協議》，對使用醫保目錄外藥品和服務項目，由經治醫師使用專門《煙臺市城鎮職工基本醫療保險自費、部分自費項目協議書》，由患者或其家屬簽字。確有需要對工傷職工進行高新技術檢查、治療，及使用貴重藥品時，醫院必須從嚴掌握適應證，認真填寫專用申請表，并與工傷保險管理機構進行溝通協商。

1.2.4 嚴格轉診管理 對疑難疾病患者，醫院利用全軍衛星遠程醫療信息網，請北京、上海的知名專家進行遠程會診，對因限于技術和設備條件不能診治而確需轉診的患者，醫院及時按照規定進行轉診。

1.2.5 嚴格請銷假管理 工傷職工住院期間確需外出的，須由值班醫師和科室負責人批準書面請假條，工傷患者被準假外出，必須在晚9時前返回銷假。

1.2.6 建立“工傷綠色通道” 為確保工傷職工的合法權益，發生工傷時能得到及時、合理、有效的救治，實現參保職工、保險管理機構和醫院三贏的局面，醫院創建了“工傷綠色通道”，即：工傷職工到醫院就診24 h全天候開放，優先保證檢查、治療和住院，實行登記掛賬醫院墊付制度，之后再由單位相關人員辦理結算手續。現筆者所在醫院已與20余家大中型企業簽定了“工傷綠色通道”協議書，明確對方出現工傷需現場急救時，醫院急診科接到急救電話即刻派出救護車和醫護人員趕到事發現場，根據情況對受傷人員進行緊急救助；需住院治療的，持有醫院發放的“工傷綠色通道卡”，優先救治，可不交押金先辦理住院手續，次日補繳押金，出院后3 d內由單位相關人員一次結清住院費用。醫院并建立了“工傷綠色通道”相關規定，確保了工傷職工“綠色通道”的暢通。

1.3 加強醫療質量管理

1.3.1 加強內涵質量管理，深入開展醫療作風紀律整頓活動，通過開展“全國百姓放心示范醫院”活動、軍區“安全質量管理年”活動及“優質服務月”等活動；嚴格落實醫院管理制度，醫務處負責組織每周1次環節質量檢查，每月1次質控報告，每季度1次的醫護質量分析會，提高了服務質量，減少了醫患糾紛，杜絕了醫療事故。

1.3.2 嚴格掌握工傷患者出入院標準，做到了因病施治，醫院專家組對每一份工傷患者病歷進行審核，做到了病歷書寫清晰、準確，無偽造、更改病歷現象。

1.4 加強醫療費用管理 由于工傷職工治療是 “實報實銷”，有的工傷職工認為參加了工傷保險，“工傷保險的錢不花白不花”，因而產生了小病大治，輕傷長期住院等現象，還有的人借工傷治療為由，治療其它慢性病“搭車報銷”。因此醫院要求科室經治醫師因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，不做與傷殘無直接關系的檢查和重復檢查，一般可用常規手段明確診斷的，不用高新技術設備檢查，嚴格掌握用藥規范。

保證各項收費記錄清楚，杜絕分解收費、重復收費現象。每位工傷患者辦理出院手續前，建立科室辦公護士及醫院經濟管理部門專職人員兩級費用審核制度，確保費用準確無誤。無擅自自立項目收費或抬高收費標準情況發生，通過觸摸屏、價格公示欄等形式將檢查、治療、藥品各項目的收費標準對外公示，及時向參保患者提供日清單和費用結算清單，確保工傷基金的安全運營 ；物價管理嚴格，受到物價管理部門的肯定。

按照醫保處要求及時填寫和傳送醫療費用結算單，項目填寫完整準確，數據真實可靠，與病歷、醫囑相符合，對門診費用結算工作，符合規定要求，及時提供明細。積極配合醫療保險經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核，對需要查閱的醫療檔案及有關資料能及時提供，積極配合。

1.5 加強信息管理 醫院重視醫療保險信息系統的建設，進行了硬件設施及軟件的升級改造，確保了實時連接，及時傳輸相關數據，信息科指定專人對醫療保險信息系統硬件和終端軟件進行維護，保障了系統正常運行，操作人員能夠熟練進行操作。

2 體會

“工傷綠色通道”通過6年的運行，深受參保職工的歡迎，得到了參保企業的贊揚，醫保管理機構的表揚，“綠色通道”的做法在煙臺市醫療保險工作大會上做先進經驗交流，2009年筆者所在醫院收治工傷患者人次名列煙臺市前茅。

“工傷綠色通道”協議書的簽定，保證了工傷患者“綠色通道”的暢通。使對方員工發生工傷時，得到及時、有效、合理的救治，避免因未交押金等理由延誤或中止治療。雖然筆者所在醫院在工傷醫療保險管理和服務中取得了一點成績，但與市醫保領導的要求，與其他先進醫院相比，在某些方面還存在一定的差距和不足。

醫院將進一步加強醫療保險管理和服務工作，認真落實醫保服務協議，凡違反規定者嚴肅處罰，嚴重者取消醫保定崗醫師資格。加大對醫囑、病歷審核力度，加大對費用的管控力度，嚴格住院標準，合理檢查、合理用藥、合理醫療，吸引更多的工傷醫保患者來院就醫，使患者滿意、醫保經辦機構滿意；增加醫院的知名度和美譽度，使筆者所在醫院的工傷醫保管理服務工作再上一個更大的臺階。