臨終患者的護理

王小潔，李淑美

臨終關懷是一門新興學科，是由醫學、倫理學、護理學、心理學與行為科學所組成，是對那些已經失去治愈希望的患者在生命即將結束前所實施的一種積極的綜合照顧[1]，是為垂死的患者及家屬提供緩和性、支持性照護[2]。我國對臨終的時限定義為：當患者處于疾病末期，死亡在2～3個月內不可避免時為臨終階段。其中優質的臨終護理將會極大的緩解患者生理上的不適及心理上的恐懼，幫助患者平穩度過臨終期，為其一生畫上圓滿的句號。現將臨終患者的生理心理變化及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-07～2010-02筆者在工作中對脊髓損傷、ADRS5例臨終患者的觀察及護理，其中男3例，女2例。

1.2 臨床表現 本組3例發生于呼吸困難，表現為不同程度的胸悶、氣促、面色發紺，常伴煩躁、焦慮、出汗。2例出現鈍痛、灼痛、脹痛或絞痛，可為持續性或陣發性疼痛。

2 護理

2.1 臨終患者的生理心理變化 臨終患者面部出現死容又稱希氏面容，特征為額頭皮膚粗糙，臉部成綠色，死灰色，淺灰色或黑色，眼眶凹陷，眼睛半睜開或凝視，鼻子消瘦尖銳，耳朵冰涼等。還可見消瘦，皮膚蒼白，四肢濕冷，呼吸節律改變及呼吸困難，脈搏細速，血壓漸降低，意識不佳等。有時會有大小便失禁，移動困難，視力模糊，有時呈持續性脹痛或鈍痛等。死亡是一種個人體驗，當生命逐漸邁進死亡的門時，患者由于對生的渴望和死的恐懼，心理體驗十分復雜，并由于個人的社會背景，受教育的程度，社會經歷，道德修養和價值觀等方面的差異而有所不同。臨終患者經歷5個階段的典型心理過程：①否認期；②憤怒期；③協議期；④抑郁期；⑤接受期。

2.2 臨終患者的生理護理

2.2.1 一般護理 臨終患者身體虛弱各方面功能下降，需要給予精心的生活照顧，注意保持皮膚清潔干燥，勤翻身，防治褥瘡的發生，每日進行口腔及會陰護理2次，預防細菌感染。根據患者的病情、口味和飲食習慣，給予清淡易消化半流質飲食、治療飲食，不能進食者及早鼻飼或靜脈給予營養液。長期疾病的折磨，往往影響患者的睡眠質量，必要時可應用鎮靜催眠藥物。

2.2.2 環境護理 給患者創造一個良好舒適的環境，緩解患者身體及生理上的壓力，降低患者的不適，盡量提供單獨房間，保持光線充足、空氣流通，定時通風換氣和紫外線空氣消毒，溫度保持在21～23℃。將對患者的有意義的東西，如紀念物、照片、慰問卡及宗教物品或標志等放置在患者能看見的地方，或讓家屬根據患者的意愿來擺放這些物品。

2.2.3 疼痛的護理 疼痛是臨終患者最主要的癥狀，尤其癌癥晚期的患者，疼痛常常日夜折磨著患者，影響患者的睡眠、飲食、活動和情緒，且不僅表現在身體上的疼痛，也表現在由不安、抑郁導致的精神性疼痛，人際關系及社會地位的變化導致的社會性疼痛以及懼怕死亡導致的心理性疼痛即“綜合痛”[3]。對疼痛進行控制從而有效的緩解臨終患者及其家屬的緊張悲觀情緒。由于疼痛是一種主觀感受和體驗，不同社會背景和經歷的患者的疼痛閾值是不一樣的，對疼痛的反應亦不一樣。護士需認真觀察記錄患者每次疼痛發作的時間、部位、強度、性質的變化，采取相應措施。藥物鎮痛，常采用WHO建議的三階梯方法[4]：第一階梯，是對于輕度疼痛一般使用非阿片類鎮痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛等，及輔助藥。第二階梯鎮痛，針對中度持續性疼痛或逐漸加重的疼痛使用弱阿片類鎮痛藥，如強痛定、可待因等。第三階段鎮痛，針對強烈持續性疼痛使用強阿片類鎮痛藥，其代表藥為嗎啡。非藥物鎮痛，主要有松弛術，如音樂療法、催眠意象療法，針刺療法、神經阻滯療法。尤其音樂療法具有緩解疼痛、心情平和等作用，有助于對人美好的探索，視死如歸，認識到什么是永生[3]。

2.2.4 呼吸困難的護理 ARDS、癌癥晚期的患者會有肺部病變，使肺泡氣量減少或腫瘤壓迫阻塞呼吸道引起呼吸困難給患者帶來極大的痛苦和恐懼。應立即給予吸氧，半坐臥位，床邊備好吸引器，必要時氣管插管，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。努力避免突發性并發癥和窒息等，勤巡視，完備搶救措施，隨時急用。

2.3 臨終患者的心理護理

2.3.1 評估患者的心理承受能力 實施心理護理要求護士不僅要有系統的專業知識和熟練的護理技術，還要掌握必要的心理學知識，學會分析患者心理的技能，掌握確定患者氣質類型和性格特征的方法[5]。護士應注意提高自身素質，尤其要培養良好的心理品質，通過自己的態度、語言、行為等有意識地影響患者的感受和認知，改變患者不良地心理狀態和行為，建立良好地護患關系，取得患者的信任，從而能深入了解患者的心理活動。

2.3.2 與患者進行有關死亡的溝通 不同的患者對死亡有著不同的態度。①要幫助臨終者樹立對待死亡的正確態度，不要強迫患者談論有關瀕死的問題；②如患者以準備好談論有關話題時，護士應及時與患者溝通，促進患者對死亡的認識，提供支持性護理；③陪伴患者，避免出現身體或情緒上的回避，談及死亡時盡量用患者習慣的說法，應用交流的技巧，使患者能夠傾吐真實感受，盡可能不打斷患者的談話，積極傾聽，理解，考慮，肯定患者的感覺；④幫助患者計劃未來讓其知道最重要的是生命的質量而不是壽命的長短；⑤為患者提供有益的信息和必要的幫助，使其最后的生活過得更有意義，幫助瀕死患者樹立正確死亡觀，突破對死亡的恐懼和不安并充分表達自我感受。

2.3.3 觀察臨終患者的非言語行為 患者在臨終前常因病情惡化、體力不支、心理活動復雜而影響其他正常的言語表達能力，表現沉默寡言、神情淡漠，呆板等，通過對患者的表情、神態、眼神及動作方面探求了解其心理狀態及變化，滿足患者的需要及愿望，及時發現并解決問題。

2.3.4 臨終患者聽力消失最晚 很多人到死亡的最后一刻仍有聽力，因此在患者彌留之際，鼓勵家屬對患者說些安慰性語言，讓患者放心、安心的離去，避免混亂、噪雜的聲音。

2.3.5 根據死亡的不同心理階段進行護理 否認期，經常陪伴在患者身旁，注意非語言交流，協助患者滿足心理需要，讓其感到并沒有被拋棄，時刻受到護士的關心。協議期，應認真傾聽患者的心理感受，創造宣泄環境，允許患者以發怒、抱怨、不合作行為來宣泄心中的不快，但應預防意外事件的發生。協議期，護士應給予指導和關心，加強護理，盡量滿足患者的要求，減少痛苦，應鼓勵患者說出內心的感受，尊重患者的信仰，積極引導，減輕壓力。憂郁期，應給予同情和照顧，允許患者用不同方式宣泄情感，如表示憂傷、哭泣等，給予精神支持，盡量滿足患者的合理要求。接受期，尊重患者，不要強迫與其交談，給予臨終患者一個安靜、明亮、獨立的環境，減少外界的干擾，繼續維持對患者的關心、支持，讓其安詳、平靜的離開人間。

通過5例患者的臨終關懷，筆者認為臨終護理是一項崇高的事業，它讓“逝者魂安”、“生者心慰”[10]。它涉及多個學科，需要護士具有多方面的綜合素質，并接受有關專業性教育，樹立正確的護理觀，積極接受這門新興的學科，主動地給臨終患者無微不至地關懷，讓其在生命地最后階段滿意地到達生命的終點[11]。

[1]李 玲.我國臨終護理發展現狀與前景展望[J].國外醫學護理學分冊，2005，8:408－411.

[2]羅燦輝，向淑明.臨終患者護理需求的調查分析[J].護士進修雜志，1998，5(13):26-27.

[3]山 本，一成，他.音樂療法對晚期癌癥患者疼痛的控制和臨終護理[J]. 國外醫學護理學分冊，1993，12（1）：18-19.

[4]莫遠雁，英 慧.臨終病人獲得心理滿足的護理[J].護理學雜志，2001，16（10）:627-628.

[5]林 靜.影響癌癥患者的心理因素及心理護理對策[J].實用記理雜志，1994，10（1）：34-35.

[6]黃 穎，白 軍.臨終關懷措施在晚期癌癥患者中的實施[J].世界最新醫學信息摘，2002，4（1）：94-95.

[7]陳湘蓮.對臨終病人非語言行為的觀察及護理[J].中華護理雜志，2001，7：541－542.

[8]秦小華.做好臨終關懷護理[J].實用護理雜志，2002，18（6）:75-76.

[9]成 業.護理瀕死病人時應注意的7種體態語言[J].國外醫學護理學，1996，15（5）:222-223.

[10]趙 冰.臨終關懷與中國傳統文化[J].中華護理雜志，1932（4）：240-241.

[11]程 薇.臨終關懷服務在綜和性醫院中的實施[J].實用護理雜志，2002，16(1):44.