手術治療腰椎滑脫癥51例

劉 磊

對腰椎滑脫癥的診斷來說，由于腰椎滑脫有其特有的病理解剖學改變及放射影像學特點，因此在導致腰痛的各種病因中比較容易被診斷，理應獲得較好的治療效果。但有一些患者手術治療后癥狀沒有改善，甚至病情進一步加重，這除與術者的技術和經驗等有關外，對腰椎滑脫不同病理改變的認識及對不同治療方法的適應證的選擇是影響治療效果的重要因素。為此，筆者就2005-01～2009-01所在醫院就診的51例腰椎滑脫癥患者手術治療療效分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎滑脫癥51例；男22例，女29例；年齡29～67歲，平均53歲。病程2個月至11年。

1.2 臨床表現 全部患者均有腰骶部疼痛，不能久站，其中單純頑固性腰痛7例，腰痛伴一側下肢痛34例，伴雙側下肢痛10例，伴間歇性跛行28例，跟腱反射減弱10例，足拇背伸肌力減弱8例，合并輕度排尿困難6例。

1.3 影像學診斷 從常規拍攝腰椎正側位及左右斜位片判斷：按Wiltse Newman-Macnab分類法分類：①發育不良性3例；②峽部裂性11例（因峽部疲勞骨折、峽部拉長、峽部急性骨折）；③退變性29例；④創傷性6例；⑤病理性2例。

1.4 手術治療方法 本組7例行氣管插管全麻，44例行連續硬膜外麻醉。患者俯臥位，以滑脫節段為中心做后正中縱行切口，按常規顯露棘突、椎板、關節突及橫突，清除病椎關節突及關節突周圍瘢痕組織。行滑移椎體椎板及下位椎體椎板部分切除，進入椎管，從雙側盡可能干凈的摘除滑椎下位椎體間的椎間盤。滑移平面雙側小關節上下關節突切除減壓，擴大神經根管壁，松解腰神經根，用窄的骨膜剝離子撬松上下椎體，以便復位。在C臂X線透視下定點進釘，植入椎弓根螺釘系統并復位，4例使用Steffee鋼板，44例使用角度椎弓根螺釘（Reduction fixa-tion，RF）系統，3例未使用內固定，單純減壓。用刮匙小心刮除椎間盤上下的軟骨板，取后外側髂骨，剪成碎骨塊后植入已松解的椎間隙，到椎體后方時，放入一較大骨塊,最后再次探查硬脊膜及神經根有無壓迫及卡壓。放置負壓引流，關閉切口。

2 結果

本組51例患者均獲隨訪，最短3個月，最長4年，平均25個月。植骨愈合時間最短6周，最長14周，平均8周。術后定期行X線片復查，椎體融合前禁止過度彎腰及負重。術后內固定物無松脫或移位，復位無丟失。采用日本骨科學會（JOA）下腰痛治療評價標準[1]，行術前及術后評分，治療結果以改善率表示：改善率（%）=（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）×100%； 改善率 75%～100%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。本組患者治療結果顯示：優34例，良11例，可6例，優良率為88.2%。

3 討論

腰椎滑脫癥的手術治療是以解除疼痛、松解神經根壓迫和增強腰椎的穩定性、阻止椎體滑脫進一步發展為目的，而對于是否需要復位存在爭議。本組患者滑脫<50%，筆者在安裝內固定器械后提升復位。有3例Ⅰ度退行性腰椎滑脫患者術中見主要表現為椎管狹窄，單純全椎板切除椎管減壓后，既未行復位，亦未行內固定[2]。另4例Ⅱ度滑脫患者在復位過程中出現下肢酸脹疼痛神經癥狀，說明神經根不適應新的解剖關系，檢查椎體滑脫殘余半度左右，當即果斷停止復位。Dubousset認為病程較長的腰椎滑脫，其周圍結構已發生相應改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的應力，如強行采用器械復位不僅難以完全復位，且會破壞已代償的解剖關系，可造成神經根一過性或永久性損傷，甚至馬尾綜合征[3]。現一般認為不應過分強調椎體滑脫復位的百分比，如要進行滑脫復位，則神經減壓必須充分。

對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術應該包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位、滑脫椎體與臨近椎體的融合。對伴有坐骨神經痛或間歇性跛行的患者，一側或雙側神經根減壓是必要的。但對輕度滑脫患者（＜33%），一般不需要進行復位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達到較好的治療效果[4]。術者與其把精力和時間放在滑脫椎體的復位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復位固定器械，在繁多的新產品面前，我們應根據患者實際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術，忽略了腰椎滑脫的基本原則。

腰椎滑脫患者并非均需要手術，對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應明確其疼痛的部位及性質，判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節病變或軟組織損傷等都可導致腰痛。治療首選非手術治療[5]，針對其原因進行對癥治療，或進行試驗性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時，再考慮手術治療。另外，對老年患者應慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。

腰椎峽部裂都需要手術治療，以防止腰椎進一步滑脫，癥狀進加重，神經受壓。事實上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現腰痛癥狀，因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業限制的必要，更不需要手術治療。

總之，融合是手術治療滑脫椎體的最終目的，雖然脊柱復位內固定能恢復脊柱的正常解剖結構，重建符合生理要求的生物力學內環境，但獲得的脊柱穩定性是暫時的，只有良好的滑脫椎體的融合，才是維持脊柱長久穩定而獲到治療效果的關鍵.創建良好的植骨床，聯合應用椎板橫突間及小關節外側植骨是融合成功的可靠方法，將撐開復位的椎體予以壓縮，以利縮短植骨距離和縮小植骨范圍，也有利于椎體間的纖維瘢痕或增生骨痂的連接,因此椎體間融合才是最理想的治療結果。

[1]Satomi K,Hirabayashi K,Toyama Y,et a1．A clinical study of degenerative spondylolisthesis．Radiographic analysis and choice of treatment[J]．Spine,1992,17(11)：1329-1336.

[2]何 忠.棘突間H形及橫突間雙植骨治療腰椎滑脫28例體會.脊柱外科雜志，2004，2:102.

[3]Dubousset J.Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents.Clin Orthop,1997,337:77-85.

[4]李振華，史永振，吳衛平，等.退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的手術治療.脊柱外科雜志，2004，2:84.

[5]Sengupta DK,Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis review of current trends and controversies.Spine,2005,30(6 Suppl)：S71-S81.