專職氣道護理在提高ICU機械通氣患者舒適度中的作用

徐金中,葉向紅,彭南海

(南京軍區南京總醫院普通外科研究所八區ICU,江蘇南京,210002)

由于機械通氣往往給患者帶來許多生理和心理上的不適和痛苦[1],本科自2004年12月專門成立了專職氣道護理小組,專職管理機械通氣患者的氣道和危重患者呼吸道并發癥的預防。主要工作包括呼吸機的管理與維護、人工氣道的濕化、氧療、翻身拍背、吸痰等。氣道專職護理小組的成立使得人工氣道患者的管理逐漸走向正規,減少了院內交叉感染,增進了護患關系的融洽[2],在一定程度上減輕了患者身心的不適。

1 臨床資料

2006年6月～2007年12月本科共收治機械通氣患者589例。臨床診斷重癥急性胰腺炎209例、腸瘺326例、腸梗阻25例、深靜脈血栓12例、外傷8例、門脈高壓 6例、食道瘺4例;男40例、女19例;年齡 19～92歲;使用機械通氣 1～118 d。專職氣道護理提高了患者的身心舒適度,589例患者中80%均能較好的配合機械通氣,無1例意外拔管,均按計劃脫機與拔管,無1例痰痂堵管。97%的患者減輕了焦慮和恐懼,并能夠較好地配合,絕大部分患者沒有要求家屬探視、陪護。

2 機械通氣患者生理上的不適

2.1 活動受限

機械通氣的患者由于接呼吸機輔助呼吸,因此不能在床上自由活動,生活不能自理,57%的患者感到活動受限[3],長時間處于一種被動臥位使患者的舒適度大大降低。另一方面一部分手術后未完全清醒的患者因插管的不舒服會出現反射性的吐管、拔管。對于這類患者采取約束帶約束的方法,雖然可有效地防止患者的拔管,但同時也給患者身體上帶來一定程度的不適。

2.2 呼吸機帶來的不適

呼吸機模式和參數的調整不僅起到治療的效果,同時也會影響到患者的舒適度。手術后完全未清醒的患者給予容量控制模式如CMV模式可以確保患者有足夠的潮氣量和較好的氧分壓,安全有效。在患者逐漸清醒,恢復一定的自主呼吸時則應調換呼吸模式,如同步間歇指令通氣(SIMV)或自主模式(SPONT)等,否則會產生潮氣量高、人機對抗等機器報警或患者呼吸費力的現象。在改變模式的同時各參數也應相應改變,如肺水腫的患者給予呼氣末正壓(PEEP)為10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、吸入氣體氧含量(FiO2)為80%,在進行一系列的治療后病情明顯好轉的情況下,PEEP則應下調,氧濃度也應下調,否則長時間高氧會使肺泡產生塌陷和不張。而PEEP過高可引起肺過度膨脹,順應性降低,增加呼吸機相關性肺損傷的發生機會[4]。

2.3 吸痰時造成的不適

機械通氣患者不能進行有效的自主咳痰,必須由護理者進行人工吸痰來保持呼吸道的通暢,保證有效的供氣。注入濕化液和吸痰時的刺激,均可引起患者的劇烈咳嗽。吸引器的負壓過大,吸痰管的質地太硬,護士吸痰的動作不夠輕柔,吸痰的次數過頻等都可造成氣道粘膜的破損、出血,給患者帶來痛苦。

2.4 氣道濕化不夠或過度造成的不適

呼吸機濕化功能不理想或機械通氣的患者一旦脫離呼吸機接氧氣自主呼吸時,由于沒有上呼吸道對氣體的加溫加濕作用,往往會造成氣道的干燥,使痰液粘稠不易咳出或吸出,甚至會形成痰栓阻塞氣道。而氣道濕化過度又會刺激患者反復嗆咳。

3 機械通氣患者心理上的不適

孤獨與恐懼:機械通氣患者多在ICU治療無親人陪伴易產生孤獨感,而人工氣道的建立使得患者失去與外界進行語言交流的能力,更加重了患者的孤獨感。各種危重患者、陌生的機器和報警聲、經常的搶救和死亡,ICU緊張壓抑的環境使患者產生極度的恐懼感、緊張感。杜春萍等[5]調查表明68.9%的患者機械通氣期間想說話。一些撤機困難反復多次進行機械通氣、病情反復的患者對呼吸機的撤機也存在著恐懼感,此類患者中有90%對撤機產生恐懼[6]。

4 專職氣道護理小組采取相應的護理對策

4.1 成立專職氣道護理小組

專職氣道護理小組的人員應通過培訓學習熟練掌握呼吸機的相關知識,密切觀察機械通氣患者生命體征的變化,了解患者的病情發展。小組人員及時根據病情,根據醫囑調整呼吸機的模式和參數,如根據血氣結果的提示,給予脫機或拔管,根據氧分壓(PaO2)的大小及時調整給氧濃度,并教會患者如何配合呼吸機的呼吸,避免人機對抗造成的不適。

4.2 做好基礎肺部護理

專職氣道護理小組每天根據患者的肺部聽診情況、胸片結果、動脈血氣分析結果以及痰液的細菌培養結果針對性地對患者進行拍背、吸痰、霧化吸入,并隨時根據病情調整拍背,吸痰的頻率。機械通氣患者由于長期臥床常有墜積性肺炎的發生和體位不適,按需給患者更換體位,病情允許的患者至少2次/d的床上坐起拍背、活動或早期床邊活動。

4.3 專人吸痰

由專職氣道護理小組成員對機械通氣患者進行吸痰,吸痰時嚴格無菌操作,根據痰液的性狀配制濕化液,吸痰前鋪一無菌治療巾于患者胸前,將脫開的呼吸機管道放在無菌治療巾上防止污染,注入濕化液后引起患者嗆咳,注意要使噴出的痰液不污染床單位和落在患者身上。根據痰液是否在氣道口而選擇是否帶負壓吸引,如痰液已在氣道口處則可帶著負壓由上而下吸引,一個來回吸凈痰液,防止反復刺激呼吸道粘膜導致出血。脫開的呼吸機管道不可正對著患者吹氣,調節吸痰器的負壓、氣道已經有出血的,負壓相應調小,以免加重粘膜破損出血。選擇質地柔軟適中的吸痰管,吸痰動作應輕柔、快速,一般不超過 15 s。避免反復長時間的抽吸,因長時間的抽吸會抽走氣道中的富氧氣體,而從吸痰管周圍卷入的氣體是氧濃度較低的空氣,結果容易導致低氧血癥。

4.4 氣道濕化

對于脫機可能會出現的氣道干燥、痰液粘稠的患者,除了調節室溫在22～24℃、濕度在50%～60%外,還應采取濕化液經微量泵持續泵入的措施,保證濕化液的持續滴入,避免手工滴入的不均勻、不連續性。另外還可根據痰液的稀稠程度,隨時調節濕化液泵入的速度,準確控制濕化液的量。為防止氣管導管口直接與外界相通增加水分丟失,采取改進過的小兒面罩罩在導管口,循環利用患者呼出氣體的溫濕度,從而達到減少氣道干燥的作用。

4.5 心理護理

在ICU里除了藥物治療外,心理護理尤其重要。專職氣道護理小組成員每天以親切的語言和患者打招呼,向患者解釋其疾病及使用機械通氣的目的、身處ICU特殊的病房環境,使患者能夠清楚、正確地認識自己的疾病,消除緊張焦慮不安的情緒,并積極主動地配合治療。人工氣道的建立使患者不能用語言來表達自己的想法和需求,造成與外界交流障礙,孤獨無助感油然而生,更渴望得到別人的關心和體貼。采取和患者打手語或用紙、筆來交流。隨著科技的發展,手機已普及,用手機讓患者傾聽外面親人的關懷和鼓勵,既使患者身心得到極大的鼓勵和安慰,又沒有違背監護病房不準家屬探視的原則。愛的需求得到滿足后所產生的自信對疾病的康復具有重要的作用。

5 討 論

ICU是病情危重患者的病房,醫院獲得性肺炎發病率高,約為1%～3%,病死率為20%～50%,占ICU感染的25%[7]。對機械通氣患者采取專人吸痰,由于專職氣道護理人員不接觸其他護理工作,操作正規,可切斷醫院獲得性肺炎的主要傳播途徑,對減少ICU醫院內獲得性肺炎的發生率起重要作用,降低了感染從而提高了患者的治愈率和舒適度。對 ICU 機械通氣患者的呼吸功能進行專職管理,如每天根據患者的肺部聽診情況、胸片結果、動脈血氣分析結果以及痰液的細菌培養結果針對性地對患者進行拍背、吸痰、霧化吸入,并隨時根據病情調整拍背、吸痰的頻率,從而減少定時吸痰、拍背給患者帶來的痛苦。人體最舒適的呼吸道溫濕度為:溫度37℃,水分子含量44 mg,絕對濕度100%[8]。機械通氣患者不論是使用呼吸機或脫機都存在氣道濕化不足或濕化過度的問題,都會給患者帶來極大的不適,因此做好氣道濕化的護理是保證呼吸道舒適的又一重要措施。機械通氣患者的心理護理尤為重要,專職氣道護理人員不接觸其他護理工作,從而有足夠的時間和精力去和患者進行交流溝通,大大提高患者的心理護理質量,使80%患者均能較好的配合機械通氣,無1例意外拔管。

[1]楊雪珍,葉 婷.機械通氣患者的心態與精神支持[J].護士進修雜志,1995,10(12):19.

[2]葉向紅,彭南海,劉 娣,等.外科ICU設立專職呼吸道管理護士的實踐與效果[J].護理管理雜志,2007,7(9):37.

[3]朱忠琴,管 軍,董浩芬,等.人工氣道患者意外拔管的原因分析及護理對策[J].解放軍護理雜志,2003,20(7):63.

[4]邱海波,周韶霞.多器官功能障礙綜合征現代化治療[M].北京:人民軍醫出版社,2001:299.

[5]杜春萍,虞獻敏,陳 秒.機械通氣患者的舒適需求與護理[J].華西醫學,2003,18(4):565.

[6]來 鳴,任蔚虹.患者急性期應用呼吸機的護理問題及對策[J].實用護理雜志,1998,14(11):571.

[7]American college of chest physicians&Society of critical care medicine.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated and healthcare associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388.

[8]Williams R,Rankin N,Smith T,et al.Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa[J].Crit Care Med,1996,24:1920.