風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并肺動脈高壓術(shù)后護理

嚴(yán)穎琦,袁 慧

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,江蘇南京,210029)

肺動脈高壓(PH)是風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。風(fēng)心病合并PH患者在行瓣膜置換術(shù)治療時,常由于PH而導(dǎo)致術(shù)后心、肺功能衰竭,而體外循環(huán)(CPB)中缺血和再灌注損傷更加重了肺動脈高壓及導(dǎo)致心肌損傷[1]。瓣膜置換術(shù)是治療此類患者的有效手段,但因此類患者大多病史較長,其肺血管組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異常,術(shù)后肺動脈高壓往往持續(xù)存在。而肺動脈高壓危象是術(shù)后死亡的重要原因之一,因此,術(shù)后采取積極的治療和護理措施,降低肺動脈壓力,提高心功能,對提高手術(shù)成功率起著重要作用。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科對28例風(fēng)心病合并肺動脈高壓患者施行瓣膜置換術(shù),現(xiàn)將術(shù)后護理報道如下。

1 臨床資料

2007年10月至2008年12月在本院行風(fēng)心病合并PH瓣膜置換術(shù),術(shù)中經(jīng)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測定平均肺動脈壓(mPAP)≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者納入研究。符合上述條件的28例患者中,男11例,女17例;肺動脈壓31～65 mmHg,平均(45.54±7.10)mmHg;年齡30～65歲,平均(47.94±9.90)歲;體重 45～81 kg,平均(57.45±8.77)kg;心功能Ⅱ級7例,Ⅲ級18例,Ⅳ級3例。

手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進行,使用美國Sarns 8000型人工心肺機、進口膜式氧合器,采用中度低溫(23～26℃),中度血液稀釋,中高流量下行體外循環(huán)。手術(shù)種類:二尖瓣置換術(shù)19例,二尖瓣+主動脈瓣雙瓣置換術(shù)7例,二尖瓣+主動脈瓣+三尖瓣置換2例。

本組術(shù)后并發(fā)肺動脈高壓危象2例,低心排3例,呼吸衰竭合并肺部感染2例;1例因肺動脈高壓危象死亡,1例因術(shù)后低心排合并多器官衰竭死亡。全組治愈出院26例(93%),隨訪1～6個月,心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級。

2 術(shù)后護理

2.1 呼吸道的管理

風(fēng)心病合并肺動脈高壓患者術(shù)后由于心功能不全、體外循環(huán)再灌注損傷以及血液稀釋,容易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫,呼吸阻力增加,使得肺功能障礙進一步加重。而缺氧易引起肺血管痙攣,誘發(fā)肺動脈高壓危象[2]。因此,術(shù)后施行呼吸機輔助呼吸治療是防治肺部并發(fā)癥,特別是預(yù)防呼吸衰竭的主要手段。患者進入ICU后接呼吸機輔助通氣,適當(dāng)延長呼吸機輔助通氣時間。本組患者平均呼吸機使用時間(17.65±8.44)h,保證充分給氧防止肺動脈壓力升高。密切監(jiān)測動脈血氣,適當(dāng)過度通氣。本組患者維持二氧化碳分壓25～35 mmHg,通過降低H+濃度降低肺阻力,有助于降低肺動脈高壓。保持呼吸道暢通,應(yīng)注意濕化及時清除呼吸道分泌物,以防止氧分壓迅速下降而致肺動脈痙攣的發(fā)生。吸痰前給予純氧增加氧儲備。吸痰時注意氧飽和度、心率、動脈血壓、肺動脈壓的變化,如氧飽和度下降、肺動脈壓上升應(yīng)停止吸痰,給予純氧1～2 min,待氧飽和度上升至95%以上,肺動脈壓回落后再吸引。切記吸痰時間不宜過長,一般不超過15 s,以免加重呼吸道刺激,誘發(fā)肺高壓危象。氣管插管拔除后,在循環(huán)穩(wěn)定的前提下鼓勵病人早期咳嗽排痰,翻身拍背1次/2 h。

2.2 肺動脈壓的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測

術(shù)后持續(xù)動態(tài)監(jiān)測肺動脈壓的變化是控制性降低肺動脈高壓、預(yù)防肺動脈高壓危象的重要措施之一。風(fēng)心病所致的肺動脈高壓屬于靜脈型肺動脈高壓,二尖瓣置換術(shù)是治療此類患者較為有效的方法。但由于此類患者病史較長,肺血管肌層增厚,術(shù)后早期肺動脈高壓仍然會存在[3]。因此,利用術(shù)中放置的Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管,術(shù)后持續(xù)動態(tài)監(jiān)測肺動脈壓的變化,及時發(fā)現(xiàn)肺動脈壓力升高并應(yīng)用降肺動脈高壓藥物處理肺動脈高壓,防止病情加重誘發(fā)肺動脈高壓危象。同時還可以連續(xù)監(jiān)測心排量(CO),肺毛細血管楔壓(PCWP),計算體循環(huán)阻力(SVR),從而指導(dǎo)術(shù)后液體量的補充、強心藥物以及擴血管藥物的應(yīng)用,以期達到理想的血流動力學(xué)狀態(tài)。漂浮導(dǎo)管應(yīng)固定好防止脫落和移位,用1∶0.5肝素鹽水2 mL沖管,1次/h,預(yù)防管道堵塞,測量前注意調(diào)零。本組28例,術(shù)后9例發(fā)生肺動脈壓突然升高(平均肺動脈壓≥45 mmHg),均能及時發(fā)現(xiàn),及時報告醫(yī)生。同時注意觀測心律、血壓、氧飽和度和血氣分析結(jié)果的變化,綜合判斷是否發(fā)生肺高壓危象及心功能不全[4-6]。

2.3 血管擴張劑的應(yīng)用

目前治療肺動脈高壓的方法有NO吸入療法和口服西地那非、持續(xù)輸注前列腺素E以及硝普鈉等藥物,以擴張肺動脈血管,降低肺動脈高壓。本組患者根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo),使用西地那非(SIL)鼻飼(30 mg,8 h 1次),取得了良好療效。文獻報道,西地那非能顯著降低風(fēng)心病合并的肺動脈高壓,且有較好的心肌和肺保護作用[7-8]。

2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的護理

肺動脈高壓行瓣膜置換術(shù)后,由于存在肺高壓及心功能不全,術(shù)后呼吸機使用時間較長,應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,減輕焦慮、疼痛、煩躁及血流動力學(xué)應(yīng)激,這些因素可引起心肌缺血和血壓升高[9-10]。本組28例中有7例患者由于術(shù)后躁動,增加氧耗量或因傷口疼痛影響呼吸導(dǎo)致肺動脈壓上升。術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予異丙酚1 mg/(kg·h)恒速泵持續(xù)靜脈輸注,嗎啡 0.01～0.02 mg/(kg·h)靜脈泵注。停用異丙酚后20 min左右患者清醒,盡管血氣結(jié)果滿意,部分患者仍會躁動,應(yīng)逐漸停用鎮(zhèn)靜藥物,向醫(yī)生及時匯報,保證最佳拔管時機[11-12]。注意觀察用藥后血壓變化,防止鎮(zhèn)靜過深,引起血壓下降。

2.5 心功能的支持

合并肺動脈高壓的風(fēng)心病患者術(shù)前心功能較差,體外循環(huán)術(shù)后初期心功能處于抑頓期[13]。本組患者遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、硝酸甘油等藥泵靜脈持續(xù)輸注。術(shù)后72 h持續(xù)監(jiān)測血壓和心率及心律的變化。注意強心利尿,控制入量,減輕心肺負荷,記錄24 h出入量,輸入速綜合監(jiān)測中心靜脈壓和左房壓。密切觀察尿量,血鉀維持在4.0～5.0 mmol/L。

2.6 心理護理和康復(fù)指導(dǎo)

患者清醒后,尤其是正在使用呼吸機的患者,在進行各項治療、護理前做好解釋,態(tài)度和藹,適時溝通,使患者減輕恐懼感,能減少患者躁動,減少患者與呼吸機的拮抗。必要時請患者家屬和患者交流,以便取得良好的配合效果。長期應(yīng)用呼吸機者可產(chǎn)生依賴性,要經(jīng)常告訴患者加強自主呼吸,爭取早日脫機,在脫機前要做必要的解釋工作[14]。拔除氣管插管后鼓勵患者深呼吸,咳嗽排痰。

[1]Chai P J,Williamson J A,Lodge A J,et al.Effects of ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg,1999,67:731.

[2]魏以楨,潘世偉,吳清玉,等.風(fēng)心病合并肺動脈高壓圍術(shù)期血流動力學(xué)變化及意義[J].中國航天工業(yè)醫(yī)藥,2001,3(4):4.

[3]蔣迎九.風(fēng)濕性心臟瓣膜病與肺血管病變[J].心血管病學(xué)進展,2000,21:363.

[4]范廣慈,付莉娜,王永軍.風(fēng)濕性心臟病心房顫動患者心房纖維化程度與心房顫動復(fù)發(fā)的相關(guān)性[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(6):585.

[5]侯 杰,章志偉,修宗誼,等.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并真性紅細胞增多癥1例報告[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,37(6):860.

[6]袁 宇.風(fēng)濕性心臟病心房顫動患者血清腫瘤壞死因子的變化及其與心功能的關(guān)系[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(6):581.

[7]鄭翔翔,秦建偉,邵永豐,等.風(fēng)濕性心臟病合并肺動脈高壓體外循環(huán)中西地那非降肺動脈及心肌保護作用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,28:758.

[8]關(guān)英霞,潘家華.西地那非與肺動脈高壓的治療[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(2B):145.

[9]馬英莉.嬰兒室間隔缺損并肺動脈高壓術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].南方護理學(xué)報,2005,12(10):32.

[10]周義乾,張素榮,李金蘭,等.肺動脈高壓血漿內(nèi)皮素-1和一氧化氮水平變化及臨床意義[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,26(2):164.

[11]楊軍,王啟斌,朱衛(wèi)東.56例風(fēng)濕性心臟病瓣膜病圍手術(shù)期治療體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(4):66.

[12]劉 穎,王迪芬,劉媛怡,等.影響長期機械通氣患者撤機的主要因素分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(5):505.

[13]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1107.

[14]許 麗.小兒先天性心臟病合并肺動脈高壓術(shù)后圍撤機期的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2009,5(12):45.