138例巨大左心室患者瓣膜置換術后的監測與護理

翟成娟,曹 涌,孔萍萍

(南京軍區南京總醫院心胸外科ICU,江蘇南京,210002)

巨大左心室是指左心室舒張末期內徑(LVEDD)≥7 cm,左心室收縮期末期內徑(LVESD)≥5 cm,它是影響心臟瓣膜置換手術療效的高危因素之一,手術死亡率高達11.1%～25%[1]。本文回顧性分析1996年6月～2008年4月本科138例巨大左心室行瓣膜置換患者的臨床資料,討論此類手術術后的監測和護理要點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共138例患者,男 97例,女41例;年齡12～74歲,平均(38.5±11.7)歲;病程 4個月～30年。術前診斷為風濕性心臟病85例,退行性變11例,馬凡綜合征15例,先天性心臟病14例,感染性心內膜炎8例,生物瓣膜衰敗5例。美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級89例、Ⅳ級49例。X線胸片心胸比率(CTR)0.65～0.98,平均0.78±0.05。術前超聲心動圖檢查病變以二尖瓣關閉不全和(或)主動脈瓣關閉不全為主,其中二尖瓣關閉不全57例,主動脈瓣關閉不全41例,二尖瓣及主動脈瓣聯合瓣膜病變40例;合并三尖瓣關閉不全78例。LVEDD7.38～10.51 cm,平均(7.98±0.39)cm;LVESD 5.20～7.93 cm,平均(5.88±1.03)cm;左心室射血分數(LVEF)0.21～0.66,平均 0.43±0.11;左心室短軸縮短率(LVFS)0.10～0.45,平均0.25±0.07。心電圖檢查:竇性心律53例,房顫心律85例,伴有頻發室性早搏26例,房撲 6例,左心室肥厚伴勞損102例,左前束分支傳導阻滯21例,右束支傳導阻滯12例。主要合并癥有糖尿病5例、高血壓21例、腦梗死3例、肝功能不全5例、腎功能不全4例。

1.2 手術方法

手術均采用胸骨正中切口,在全麻體外循環中度低溫(24～28℃)下進行;預沖液中加入400～600 mL血漿或10～20 g人血清清蛋白來維持膠體滲透壓;轉流中血細胞比容(HCT)維持在0.20～0.25;92例使用Medtronic或 Terumo膜肺,46例使用了國產膜肺。單行二尖瓣置換(MVR)57例,單行主動脈瓣置換(AVR)26例,雙瓣置換(DVR)40例,Bentall術15例;同期行三尖瓣成形術 78例(其中Devega成形術57例,Kay成形術21例),左心房血栓清除術11例,結扎或內荷包縫合左心耳43例,左心房折疊術13例;同時行部分左心室減容術(PLV)17例。置換瓣膜均為機械瓣。全組主動脈阻斷時間23～190 min,體外循環48～190 min。

1.3 結果

術后早期死亡8例,病死率5.8%;死亡原因主要為多臟器功能衰竭4例,嚴重低心排綜合征2例,惡性心律失常2例。術后通過電話及門診隨訪,生存的129例患者中7例失訪,隨訪率為94.6%;隨訪時間為2個月～11.6年。術后遠期死亡3例,病死率2.2%;死亡原因為頑固性心力衰竭1例、惡性心律失常2例。

2 術后監測與護理

2.1 心律失常的監測與護理

巨大左心室術后心律失常發生率高,有文獻報道高達40%,是影響手術效果甚至造成死亡的重要原因之一[2-3]。由于左心室巨大、肥厚,按壓非常困難,所以此類手術并發的心律失常以預防為主。術后嚴密監測心律,維持心率在60～90次/min。心率偏慢或嚴重房室傳導阻滯者,遵醫囑給予異丙腎上腺素+0.9%生理鹽水(NS)配置成50 mL由中心靜脈微量泵入或啟用心外膜臨時起搏器;心率過快或明顯的室上性心律失常,遵醫囑使用艾司洛爾或胺碘酮1支+5%葡萄糖(GS)稀釋成20 mL經中心靜脈緩慢推注(推注時嚴密監測心律、血壓的變化)控制心率,以免誘發嚴重的心律失常,若反復出現,遵醫囑給予900 mg胺碘酮+5%GS配置成50 mL或艾司洛爾0.2 g稀釋成20 mL微量泵入,術后前3 d遵醫囑500 mL液體中持續+0.2 g的利多卡因經輸液泵泵入。本組27例使用上述方法病情好轉,2例出現室顫,藥物及電擊除顫無效,緊急床邊開胸行心內按壓或除顫。

2.2 低心排綜合征的監測與護理

心內直視手術并發低心排綜合征是術后早期死亡的主要原因[4-5]。主要表現為:患者煩躁不安;四肢濕冷,中心體溫高,中心與外周溫差>6℃;皮膚花斑;心率增快;血壓降低,收縮壓<80 mmHg,脈壓差<20 mmHg;尿量減少;中心靜脈壓升高等。低心排時首要表現為收縮壓下降(<10.66 kPa),當天對血容量的監護以維持左房壓2 kPa左右為宜[6]。藥物治療低心排綜合征效果甚微,主動脈內球囊反搏(IABP)治療可以降低外周循環阻力,增加心臟指數,降低死亡率,改善預后。目前使用IABP的指標是[7]:①心臟排血指數<2.21L/(m2·min);②平均動脈壓<50 mmHg;③聯合使用2種升壓藥,而多巴胺用量>15 μ g/(kg·min);④不能停止體外循環或停止循環后心肌收縮無力;⑤左房壓或PCWP>20 mmHg,CVP>1.48 kPa,尿量<0.5 mL/(kg·h);⑥嚴重心律失常;⑦周圍循環不良。IABP治療時,護理的要點是:①導管護理:妥善保持管道在位通暢,按無菌原則更換敷料;②嚴密監測氦氣量、氣囊有無漏氣破裂等;③預防血栓,遵醫囑給予抗凝治療[8],監測ACT,使之維持在180～220 s[9];④捫查足背動脈搏動1次/h,觀察皮溫、皮膚顏色并與對側肢體比較以防導管壓迫而發生下肢缺血;⑤監測小時尿量,防止導管壓迫腎動脈入口造成急性腎功能衰竭;⑥監測反搏心律血壓波形,保證有效治療;⑦體位護理:患者絕對臥床,翻身時插管側大腿彎曲及床頭抬高≤30°。如果有條件,使用IABP越早越好,可以有效預防低心排綜合征的發生。常用輔助治療的藥物:多巴胺[配置量mg=體重(kg)×3]、硝普鈉(50mg)、硝酸甘油(30mg)、腎上腺素(4 mg)、速尿(100 mg)、米力農(50 mg)等均配置成50 mL經微量泵泵人,其中硝普鈉必須用5%GS配置,多巴胺和腎上腺素必須用0.9%生理鹽水配置。本組7例嚴重低心排者使用 IABP治療,2例在術中使用IABP治療,5例術后使用,2例治療無效死亡均為術后使用,使用IABP治療為時間3 d～2周。

2.3 維持水電解質及酸堿平衡

由于體外循環及大量使用利尿劑等因素,術后電解質紊亂較為常見,尤其是低鉀血癥[10]。低鉀血癥指血清鉀<3.5 mmol/L。心電圖表現:QT間期延長、ST段下降、T波低平,雙向或伴有U波。對于低鉀血癥者本組均采用了高濃度中心靜脈補鉀:①500 mL液體+鉀經輸液泵靜脈滴注;②當鉀<3.0mmol/L時,10%氯化鉀2.0 g+25%硫酸鎂1.0 g+0.9%生理鹽水配置成50 mL經微量推注泵泵入。護理要點:①監測每小時尿量≥1 mL/(kg·h);②勤查血氣,入ICU后即刻查血電解質、血氣分析,低血鉀者按上述方法進行補鉀,每次泵完后15 min復查血清鉀。之后24 h內復查1～2 h監測1次血清電解質,根據血清鉀濃度調節補鉀速度和量;③禁忌外周靜脈高濃度補鉀;④監測生命體征,特別是心律的變化;高鉀血癥指血清鉀>5.5 mmol/L,心電圖表現:T波高尖、QT間期延長、QRS間期延長、PR間期延長。常見原因是補鉀過快過大及腎功能不全。處理方法:①立即停止補鉀;②利尿加速鉀的排出;③床邊CRRT治療;④補鈣進行拮抗;⑤高糖加胰島素使鉀向細胞內轉移;⑥堿化血液,促使血清鉀迅速向細胞內轉移等。低鉀及高鉀血癥能夠導致嚴重的心律失常,術后要嚴密監測血清鉀濃度,使術后24～48 h內血鉀保持在4.5～5.0 mmol/L,酌情補鎂。在補鉀的基礎上進行糾酸。

2.4 氣道管理

此類手術術后早期需適當延長呼吸機輔助呼吸的時間,給予充足的氧供。本組呼吸機輔助呼吸時間為20 h～11 d,平均(34.3±11.9)h。因此應做好氣道管理,預防呼吸機相關性肺炎(VAP):①抬高床頭30～45°;②口腔護理2～3次/d;③實行早期活動,經常變換體位;④加強氣道濕化管理分泌物粘度;⑤氣囊壓力保持在2.46～2.95 kPa;⑥呼吸機濕化罐的液體必須24 h更換,呼吸機管路更換間隔必須大于48 h;⑦使用梯度治療裝置或者彈力襪來預防靜脈血栓;⑧腸內營養管應超過幽門,營養液由營養泵持續泵人;⑨至少1次/周行下呼吸道分泌物培養加藥敏;⑩吸痰時使用一次性手套。通過床邊X線肺部檢查本組29例出現了肺部感染。

2.5 腎功能的監測

監測尿量、尿色及CVP,血容量充足時保持尿量在1.5～2 mL/(kg·h)。對于腎功能不全者行床邊連續血液凈化(CRRT)治療。本組3例進行了床邊CRRT治療。在CRRT治療期間,給予0.02%的呋喃西林500 mL進行膀胱沖洗2/d。

2.6 術后抗凝護理

本組患者均需終生抗凝,術后24 h后開始口服華法林或靜脈推注潘生丁抗凝治療,保持國際標準化比率(INR)在1.5～2.0。抗凝期間要注意觀察有無出血傾向:有無牙齦及鼻出血、皮膚淤斑、月經量增多、血尿、便血等;如患者出現頭痛頭暈或肢體麻木,應警惕抗凝不足血栓形成,預防卡瓣。

2.7 其他護理要點

術后應監測應激性高血糖、體溫變化、意識瞳孔及肢體活動等,還要注意心包填塞、出血 、感染等并發癥的發生[11-12]。要做好各種管道(心包、縱膈及胸腔引流管、深靜脈置管、氣管插管、胃管、尿管、橈動脈測壓管等導管)的護理。同時,要監測血壓的變化,根據血壓及時調整藥物劑量,維持收縮壓在95～125mmHg,肺動脈壓25～30 mmHg,中心靜脈壓0.79～1.18 kPa,避免血壓過度波動[13]。

3 討 論

由于左心室儲備能力巨大,一旦出現左心功能失代償,多提示左心室心肌已出現顯著的不可逆的病理損害,術中心臟牽拉或外科性損傷,術后心肌水腫,加上淺低溫體外循環,此類患者術后容易出現心律失常。術后合理使用血管活性藥物,維持滿意的血壓、心率、尿量,術后24h內每隔1～2 h抽血查血氣分析,血鉀最好維持在4.5～5.0 mmol/L,并及時補充鎂離子,有利于血鉀的穩定。術后極化液中常規應用利多卡因,維持心率在60～90次/min,一旦心率過快或明顯室上性心律失常,要果斷使用艾司洛爾或胺碘酮(可達龍)等首先控制心率,以免誘發更嚴重的心率失常。另外適當延長呼吸機輔助呼吸,保證充分氧供,遵醫囑充分鎮靜也有助于減少心律失常的發生。術后嚴密監測心律變化,及時發現各種心律失常,及時匯報醫生,配合醫生搶救患者生命。

巨大左心室患者多因術前心臟功能很差、前后負荷異常、心臟擴大、心肌肥厚、瓣膜置換時心肌缺血缺氧及再灌注損傷等因素,術后出現低心排綜合征的可能性明顯增加。要掌握低心排綜合征的主要臨床表現,特別是收縮壓的下降(<10.66 kPa)。術后重點監測血壓、中心靜脈壓、心律失常、血液酸堿指標、尿量的變化及心功能。現階段IABP是術后低心排量綜合征首選治療方法,若患者出現低心排綜合征,要盡早使用IABP治療。注意IABP的護理要點及各種并發癥,同時要做好氣道管理,電解質、血糖、尿量、ACT等的監測。

巨大左心室疾病患者手術風險大,病死率和并發癥發生率均較高。術后要有針對性地進行病情觀察和護理,做到早預防、早發現、早處理,使患者順利度過手術危險期,提高手術成功率。

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