交鎖髓內釘在脛腓骨骨折的應用

趙曉龍

(江蘇省南京江北人民醫院骨外科,江蘇南京,210048)

2000～2008年本院應用交鎖髓內釘治療脛骨骨折60例,取得了良好的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,男性 42例,女性18例。閉合性骨折48例,開放性骨折12例。根據Gustilo分型[1],Ⅰ型20例,Ⅱ型22例,ⅢA型8例,ⅢB型7例,ⅢC型3例。致傷原因:交通事故傷36例,高空墜落傷12例,重物砸傷8例,扭傷4例。骨折位置按Cam-Sobba-Bear分區:Ⅱ區6例,Ⅲ區26例,Ⅳ區21例,Ⅴ區7例。均為新鮮骨折,合并顱腦損傷3例,腹部臟器損傷5例,合并其他骨折12例。

1.2 治療方法

閉合性骨折入院后給予跟骨牽引,2～3 d后手術;開放性骨折先給予清創縫合,7～14 d后傷口無感染,行髓內釘固定。骨折復位后,患肢屈髖45°,屈膝90°,取膝前切口,切開髕韌帶內側,在脛骨結節最高點于脛骨上端關節面前有一向后的斜坡,選擇此斜坡作髓內釘插入的進路[2],如果術中復位困難時可小切口復位。插入導針至遠端,有限擴髓通過狹窄處為至。順導針插入合適的髓內釘,C-P機透視骨折對位情況。骨折對位滿意后安裝鎖釘瞄準器和遠端及近端鎖釘。

2 結 果

本組隨訪 6～24個月,平均 14個月,骨折愈合16個月,未發生骨折不愈合或感染。遠端鎖釘斷裂1例,均為靜力型固定,4例在術后3～5個月改為動力型,按Johner-Wruhs標準[3],優:46例,良 :12 例,可 :2例 。

3 討 論

3.1 適應癥選擇

脛骨平臺下5 cm至踝關節上5 cm的脛骨骨折均為其最佳適應癥[4],特別對于粉碎性骨折、多段骨折等不穩定骨折,交鎖髓內釘治療更為滿意,對于Ⅴ區骨折,一定要先固定腓骨以維持長度,再選擇進口特殊交鎖髓內釘。

3.2 擴髓與不擴髓

目前對髓內釘是否擴髓仍存在不同意見,擴髓可增加髓內釘直徑,增加骨折的穩定性及增加內固定物的強度[5],但擴髓對骨內膜造成更大的損傷,從而對骨折不利。而不擴髓髓內釘具有對骨內膜損傷小、操作簡單。但文獻報道,采用不擴髓小直徑交鎖髓內釘治療脛骨骨折,其斷釘率、骨折延遲愈合率、畸形愈合率以及骨不連發生率均比擴髓交鎖髓內釘高,并且需要二次手術方獲得骨性愈合的比例高達48%[6],這是由于小直徑髓內釘不能提供足夠的穩定性。我科采用有限擴髓交鎖髓內釘的方法治療脛骨骨折,既使骨折達到比較牢固的內固定,又使骨內膜不致遭到過多損傷。

3.3 開放與閉合復位

一般骨折處軟組織均有輕重不等的損傷,抗感染能力降低,開放復位術后骨折處切口感染率高,甚至骨髓炎形成[7-8]。采用閉合復位,骨折處無切口,插釘切口與鎖釘處皮膚條件一般較好,抗感染能力較強,因此大大減少感染機會。根據Wius[9]報告,用擴髓交鎖髓內釘治療134例,脛骨感染13例。閉合組5%(5例),開放組24%(8例),后者是前者的5倍。脛骨骨折交鎖髓內釘的治療仍有5%～28.6%的延遲愈合率和0～8%的不愈合率[10]。胥少汀等[11]研究表明,如果骨折固定確切,影響骨折愈合的主要因素是局部血供。一切影響血液供應的因素都直接影響愈合。本科除少數粉碎性骨折、多段骨折及術中復位不滿意者,用小切口切開復位外,均用閉合復位穿釘手術方法,未剝離骨折端外骨膜,骨折一般能很好復位,不一定要解剖復位。這樣就保留了骨折塊上的血液供應,有利于骨折愈合。本組開放復位有3例延遲愈合,閉合復位有1例延遲愈合。均通過改動力釘后愈合。

3.4 動力固定和靜力固定

動力型固定能抵消位移,允許骨折部位加壓,能促進骨折愈合和防止斷釘[12-13],靜力型固定不必在術后轉變為動力型,因為:①過早改為動力型固定會造成肢體縮短;②動力化可能造成骨痂生長斷裂;③增加一次手術。本組病例均用靜力型固定,有4例3～5個月無明顯骨痂生長而改動力型固定而愈合。

3.5 合并腦外傷、胸腹部損傷

合并意識障礙、失血性休克等危及生命的征候群,此時應積極搶救處理危及生命的并發損傷。對于脛骨骨折給予骨牽引,暫時不做更多處理,以免增加損傷,切忌強行內固定術,但對于嚴重軟組織挫裂傷患者,清創時先行外固定支架及清創,待病情平穩后,盡早縫合創面,2周后無感染征象,再行交鎖髓內釘固定術,早期內固定可減少合并癥,降低病死率,并為功能恢復創造條件[14-15],有2例合并腦外傷,1個月后手術,此時骨痂已生長,手術復位非常困難,故病情平穩后應盡早手術。

3.6 脛骨遠端骨折(Ⅴ區)

對于Ⅴ區骨折一定要選擇特殊的髓內釘如Shith-Newph脛骨鈦合金交鎖髓內釘,此釘遠端鎖釘分別距端面10 mm、25 mm、35 mm,故對于Ⅴ區骨折只有距踝關節3.5 cm以上的骨折,才能使用交鎖髓內釘。手術時先固定腓骨骨折,以確定脛骨長度,脛骨遠端至少2枚鎖釘。

3.7 阻擋釘的使用

由于近遠端髓腔寬及強大的肌肉牽拉,髓內釘相對較細,與骨骺端皮質骨無接觸,髓內釘可沿鎖釘滑動,尤其是在額面單平面交鎖釘交鎖時,可出現額面的成角移位,矢面成角少見。阻擋釘可增加內植物與骨結鉤的鋼性及強度,增加髓內釘的作用長度。阻擋釘技術是指垂直于交鎖釘平面,緊貼交鎖釘旋入1～2玫螺釘,阻擋髓內釘擺動。這一技術由Krettek[16]首先報告,稱為Poller釘。它的作用:①矯正對線;②增加穩定,保持對線;③穿釘時控制髓內釘的插入方向;④在干骺端斜型骨折,阻擋釘可使剪力變為壓縮力,增加穩定性。本組有3例交鎖釘完成后,骨折處在活動時仍有移位,通過阻擋釘插入骨折遠端,骨折處立即穩定,效果明顯。

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