鎖定鋼板治療肱骨干骨折14例臨床分析

許 永

(山西省忻州市第二人民醫院,山西原平,034100)

肱骨干骨折占全身骨折的3%,治療方法很多,但仍缺乏理想者。近年文獻表明,切開復位鋼板內固定仍是比較可靠的治療方法,其優點在于骨折可達到解剖復位,對肩關節和肘關節的影響比較小,骨折愈合率相對較高,一般認為普通鋼板治療手術創傷大,切口長,不美觀,還可能影響肘關節的功能。鎖定鋼板(LCP)既可以當傳統鋼板做堅強固定使用,也可以只在距離骨折端比較遠的地方安放螺釘做彈性固定。使用長的鎖定鋼板,通過間接復位技術復位骨折端,利用遠近端的小切口放置鋼板,可以提供彈性的比較牢固的固定模式,同時手術創傷比較小[1-2]。本院2005年5月～2008年12月用微創鎖定鋼板治療肱骨干骨折14例,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

本組14例,均使用Synthes公司 4.5 mm窄直型鎖定鋼板治療,男10例,女4例;年齡 19～64歲。交通事故傷5例,墜落傷2例,摔傷5例,直接打擊傷2例。按AO長骨骨折分型:A2型2例,B1型2例,B2、B3型各1例,C1型3例,C2型3例,C3型2例。伴有同側橈神經損傷3例,對側脛腓骨骨折、同側跟骨骨折、顏面部外傷、同側脛骨平臺骨折和同側鎖骨骨折各1例。所有患者均為閉合性骨折。

手術方法:仰臥位,上肢外展,標出預放鋼板的遠端和近端,使鋼板中心位于骨折中心區域。一般選10～14孔長度的鋼板。在預放鋼板的遠近端分別做長3～4 cm縱向切口。近端切口注意保護頭靜脈。為了方便放置鋼板,三角肌和胸大肌止點可以部分剝離,并將其分別牽向內外方。在遠端切口內首先找到位于肱橈肌和肱肌之間的橈神經,并且牽向外側,然后鈍性分離肱肌到肱骨骨膜外。鋼板從近端切口穿入,在肌肉和骨膜之間位置滿意時,先用克氏針在鋼板兩端臨時固定,透視檢查復位情況和鋼板位置。通常情況下可以在鋼板兩側第2孔先打一直徑4.5 mm單皮質普通螺釘,使鋼板和骨更貼附。最后這兩枚螺釘可以換成4.5 mm雙皮質普通螺釘或5.0 mm鎖定釘。在鋼板兩端通常各需要3或4枚螺釘固定。

術后常規予長臂石膏托或者肘關節鉸鏈支具固定。術后2周在醫生指導下開始逐步進行肘關節功能鍛煉。

2 結 果

術后隨訪7～30個月。術中造成1例橈神經牽拉損傷,術后8周恢復。術前3例橈神經損傷分別在術后5～12周恢復。1例術后傷口淺表感染經過清創換藥,于術后7周傷口愈合。13例(92.86%)術后16周內骨折愈合。1例骨折延遲愈合,該例為C3型骨折,其中一大骨塊分離間隙>1.5 cm,術后12周時骨折間隙仍明顯,給予局部植入自體髂骨碎塊,于植骨術后11周愈合。術后肩關節和肘關節活動基本滿意。

3 討 論

橋接鋼板技術治療肱骨干骨折最早出現于20世紀80年代。如果使用普通鋼板螺釘做這樣遠離骨折端的橋接固定,螺釘容易拔除,特別是對于骨質疏松患者更是如此。鎖定鋼板獨特的釘孔和螺釘設計使其在骨折固定過程中可以利用完全不同的固定機制,給骨折的愈合提供合適的生物學環境,促進骨折的愈合。鋼板和螺釘之間圓錐形的鎖定機制使鎖定鋼板可以作為加壓鋼板、橋接鋼板或聯合應用。鋼板放置在骨膜外與骨骼可以不接觸,既能最大程度地縮短連桿到骨骼的距離,又能將內固定物對骨折端血運的影響降到最低,同時不需要鋼板完美的預塑形,用于治療嚴重的粉碎性骨折時,可減少對骨折周圍軟組織的干擾,減少感染,利于骨折愈合。對于普通螺釘容易發生退釘的骨質疏松患者,使用鎖定鋼板可以有效克服這一弊端。使用鎖定釘在骨折遠處固定可以將負荷更容易傳遞到具有彈性的鋼板上,而使骨折端在活動肢體時有微動。如果骨斷端沒有微動,骨折愈合將以軟骨內成骨方式進行,延長骨折愈合時間。間接復位彈性固定,使骨斷端不斷接受刺激而促進愈合[3]。這種橋接彈性固定與外固定架的固定原理類似,都是提供一個相對穩定的環境,因此有人稱之為內固定架。

與鋼板相比,髓內針治療肱骨干骨折愈合延遲,肩關節疼痛,再手術率高,術中出血比較多[4]。Flinkkila等[5]報道126例肱骨干骨折髓內針治療不愈合率高達22%,肩關節撞擊發生率37%。Cox等[6]報道肱骨骨折髓內針治療不愈合率為10%,延遲愈合10%,術后肩關節功能差占17%,需要手術松解達8%。肱骨髓內針進針時穿過肩袖,尾端容易與肩袖發生撞擊。肱骨的應力方向與下肢不同。下肢負重應力是一種折彎力,使用中心放置的髓內針比偏心放置的鋼板抗彎曲力強。肱骨的應力主要是旋轉力,而抵抗旋轉力偏心放置的鋼板要優于中心放置的髓內針[7]。對于橫型或短斜型肱骨骨折,首先各用1枚普通螺釘在兩端第2孔做單皮質固定以使鋼板和骨更加貼附,單皮質固定可以最后換成更加牢固的雙皮質螺釘或鎖定釘。選第2孔的原因是當鋼板需要上下調整時,此螺釘孔仍然可以使用,這時可能對應鋼板的第1孔或第3孔。

微創鋼板內固定技術治療肱骨干骨折的主要優勢不僅在于創傷小、術中出血少、術后恢復快,更在于可減少感染、骨不連等并發癥,減少撓神經損傷的可能性。微創鋼板內固定技術相對復雜,要求手術者有較強的解剖基礎和嫻熟的手術技巧。由于相關基礎研究和臨床治療研究的文獻報道較少,需要進一步探索和總結。

[1]Ap ivatthakakul T,Arpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530.

[2]L ivani B,Belangero W D.Bridging plate soteosynthesis of humeral shaft fractures[J].Injury,2004,35(6):587.

[3]Claes L,Heitemeyer U,Krischak G,et al.Fixation techniqueinfluences osteogenesis of comminuted fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1999(365):221.

[4]Farragos A F,Schemitsch E H,McKeeM D.Comp lications of intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft:a review[J].J Ortho Trauma,1999,13(4):258.

[5]Flinkkila T,Hyvonen P,Lakovaara M,et al.Intramedullary nailing of humeral shaft fractures.A retrospective study of 126 cases[J].Acta Orthop Scand,1999,70(2):133.

[6]CoxM A,DolanM,Synnott K,et al.Closed interlocking nailing of humeral shaft fractures with the Russell-Taylor nail[J].J Orthop Trauma,2000,14(5):349.

[7]Blum J,Machemer H,HognerM,et al.Biomechanics of interlocked nailing in humeral shaft fractures.Comparison of 2 nail systems and the effect of interfragmentary comp ression with the unreamed humeral nail[J].Unfallchirurg,2000,103(3):183.