LC聯合EST治療膽囊結石合并繼發膽總管結石的臨床體會

孫江陵,成亞農

(江蘇省揚州洪泉醫院普外科,江蘇江都,225200)

近年來,腹腔鏡膽囊切除術(LC)以其創傷小、痛苦少、恢復快等有點已被廣泛應用,而腹腔鏡下膽總管切開取石因其技術及器械要求較高而難以普及。因此經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)被用戶聯合飼料膽囊結石合并膽總管結石,以使患者免于開腹手術。2006年9月～2009年1月本院對于選擇性65例本病術前行 ERCP、EST、網籃取石術,ERCP術后3～7 d行LC,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

本組65例,男23例,女 42例。年齡21～82歲,平均56歲。病程 3 d～5年,平均4個月。所有病例均有反復發作上腹痛、消化不良、梗阻性黃疸病史。術前均行B超或MRCP檢查證實膽囊合并膽總管結石,并排除肝內膽管結石可能。同時存在不同程度的肝功能受損(轉氨酶、谷氨酰胺轉肽酶、膽紅素以及部分患者艱辛磷酸酶指標的異常增高)。

應用日本Olympus JF和TJF240電子十二指腸鏡及美國Stryker全套腹腔鏡設備,步驟是一段先行ERCP檢查,確認膽管結石即行EST,切開oddi括約肌部位在11～1點,切開長度一般控制在1.5 cm之內,利用套石籃取石,均一次性取出結石。伴有化膿性膽管炎者同時放置鼻膽引流管(ENBD)。EST后禁止飲水24h,給予抗感染、抑酸、補液治療,并用成長抑素或善寧等以預防即行胰腺炎的發作,觀察患者生命體征、有無腹痛以及鼻膽管引流情況。于術后3 h、24 h、48 h監測血、尿淀粉酶,如無并發癥發生,EST厚3～7 d即可行LC。本組平均時間間隙4～5 d。LC采用全身麻醉,臍下1 cm穿刺CO2造氣腹,置入300腹腔鏡,常規3孔法操作,平均手術時間45 min。

2 結 果

全組病例行EST及LC均獲成功。EST一次取石成功,無并發癥者于術后3 d順利行LC手術,平均住院8.6 d;EST術后發一過性血淀粉酶增高15例,經禁食禁水,應用生長抑素、制酸劑及預防抗生素,均在2～3 d后恢復正常;EST后行LC的時間未5～7 d;LC切除膽囊順利,無膽管損傷、出血等嚴重并發癥發生。本組病例均治愈出院,術后經隨訪3～12個月,無逆行膽管炎、膽囊結石復發、EST厚乳頭再狹窄等并發癥。

3 討 論

膽石癥是臨床上常見多發疾病,膽囊結石合并膽總管結石發生率未10%～14%[1],傳統的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術。該方法經過百余年發展已基本定型,治療效果肯定,但也存在創傷較大、術后患者恢復慢,因T管需留置2周以上,出院時間延長等不足。隨著消化內鏡技術和腔鏡外科的發展,國內已有不少醫院采用在實施LC的同時行膽總管切開取石術或LC術前、LC術后聯合ERCP和EST清除膽總管結石。由于應用腹腔鏡治療膽總管結石(LCBDE)雖然創傷小,患者痛苦輕,康復快,但手術時間相對較長,有時膽總管結石不易一次取盡,仍需放置T管,如行經腹腔鏡膽道一期吻合術,存在有膽管狹窄、膽瘺等并發癥,手術操作亦相對復雜而且技術要求高[2],破壞膽道的完整性,并不是最佳選擇。故EST與LC聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石是微創外科發展的必然趨勢。此術式既借助于目前的內鏡技術可以取凈膽總管的結石,EST后膽管解除梗阻,膽管下段開口通暢,無需行T管外引流,又保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能,創傷小,患者痛苦小,住院時間遠短于膽道切開取石T管引流手術。目前關于EST與LC的操作的先后順序尚存爭議,本院經驗證明:先行EST取石再行LC的方法比較合理:①據文獻報道[3-4],EST的取石成功率80%～98%,故不能保證每例成功,如先行LC,EST失敗仍需行開腹膽總管探查術;②如EST成功,LC失敗,只需行開腹單純膽囊切除術;③ERCP檢查可使手術者在術前對膽囊三角的解剖有明確的認識避免術中膽道的損傷或遺留過長的膽囊管,使 LC更加安全。但EST有出血、穿孔、結石不能取出、并發即行胰腺炎等并發癥,因此在內鏡操作時必須注意避免乳頭反復插管,不盲目注射造影劑。而是進行選擇性膽管插管或使用導絲直接將導管送入膽管,抽取膽汁后低壓注射造影劑,避免胰管顯影,減低胰腺炎的發生。在行EST時應使用混切電流,應用快速多次切開法沿11-1點安全范圍常規放置鼻膽管于右肝管,術后1～2 d進行鼻膽管造影,無結石殘留后拔除鼻膽管。本組病例EST術后有15例發生一過性血淀粉酶增高,經禁食禁水,應用生長抑素、制酸劑及預防抗生素,均在2～3 d后恢復正常。無急性胰腺炎、急性膽道感染、出血和穿孔病例發生。關于EST和LC的間隔時間:目前尚無定論。本院的經驗證明:EST后盡可能盡早進行LC,如無并發癥患者3 d內最佳;如有一過性血淀粉酶增高者,需禁食禁水,應用生長抑素、制酸劑及預防性抗生素等治療,病情穩定后(5～7 d)行LC。理由是:①有報道EST后即刻或1d內,膽囊壁無因EST操作造成的明顯水腫,EST后3～7 d,膽囊壁水腫明顯,增加了LC手術難度[5]。②由于EST膽囊結石可能進入膽總管,所以EST與LC間隔的時間越長,繼發性膽總管結石發生的可能性越大。綜上所述,作者認為EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、恢復快的優點,是一種治療膽囊結石合并膽總管結石的安全、有效、可行的微創手術方案,尤其適合年老體弱者。

[1]黃志強,黃志強.膽道外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:186.

[2]王士堂,黃 強,王 成,等.腹腔鏡聯合術中膽道鏡治療膽總管結石的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):243.

[3]周岱云.提高我國治療性ERCP的水平[J].中華消化內鏡雜志,1999,16:69.

[4]韓 民,孫誠誼,胡 韻,等.內鏡下逆行膽胰管造影術在診治膽胰疾病方面的綜合應用[J].貴陽醫學院學報,2008,33(3):294.

[5]魏 義,張 寅,王 凱,等.膽管空腸Roux-en-Y吻合與內鏡下乳頭括約肌切開術后腸膽返流與膽汁排泄的對比研究[J].肝膽外科雜志,2003,2:119.