經小切口股內側肌入路行全膝關節置換術的康復護理

周 華,徐 蓉

(江蘇省蘇州大學附屬第一醫院骨科,江蘇蘇州,215006)

隨著社會的發展及人口老年化逐漸增加,勢必帶來一系列的人口老年化問題,如退變性骨性關節炎,創傷后關節炎等。對此類患者,全膝關節置換術是改善患者功能、減輕疼痛的有效手段,從而可提高患者的生活質量[1]。近年來隨著患者要求的提高和手術技術的改進,微創外科技術(MIS)行全膝關節置換術(TKA)更多地應用于臨床,已取得可喜的效果,其中經小切口股內側肌入路(MMV),被認為有不損害伸膝裝置、不損傷髕骨血供、無髕股軌跡并發癥、功能恢復早以及術后疼痛輕等優點[2]。手術前后精心護理及康復指導是手術成功的關鍵因素之一,故而針對微創外科技術行全膝關節置換的護理也日益引起更多的重視。本科2006年5月～2007年12月對24例(24膝)患者均采用MMV-TKA,取得滿意效果,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者24例(24膝),男10例,女14例,年齡41～75歲,平均64歲,合并高血壓病8例,合并糖尿病2例。疾病診斷:退變性骨關節炎20例,創傷后關節炎4例。術前膝關節有不同程度疼痛、畸形,上下樓梯、行走活動受限。疼痛按視覺模擬評分法(VAS)評分為4～8分,平均為5.4分,關節活動伸屈范圍(ROM)80～120°,平均98°。

1.2 手術方法

采用髕骨內側皮膚切口經股內側肌入路,在髕骨內上方沿肌纖維方向將股內側肌斜頭切開,髕骨向外推移但不翻轉顯露膝關節,股四頭肌腱保持完整性,伸膝裝置不受損。常規放置負壓引流管1根。均采用骨水泥固定GenesisII型活動旋轉平臺全膝關節假體(Smith and Nephew公司,USA),髕骨未置換,給予髕骨去神經化處理。

1.3 結果

24例患者術后平均主動直腿抬高時間3.2 d,術后平均住院時間10.6 d;術后3 d內VAS疼痛評分平均為2.6分,本組2例肌注度冷丁,7例服用西樂葆,余未使用鎮痛劑。術后隨訪12～15個月,平均13.2個月,均無感染、血管神經損傷、切口皮膚牽拉性壞死等并發癥,膝關節疼痛明顯緩解,上下樓梯、行走功能得到恢復,生活質量得到提高。術后6周、12周、1年平均ROM 分別為 110°、117°、120°,術后 1 年膝關節協會評分(KSS評分)[3]評分為92～97分。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:術前向患者進行耐心宣教,患者往往對假體概念不了解,擔心手術的安全性。耐心解釋該手術的效果及國外接受假體置換的普及性[4],讓患者了解手術過程、手術對膝關節功能的影響、術后進行康復訓練的方法和程序[5],使患者對手術有充分認識,樹立戰勝疾病的信心,讓患者的身體及心理都處于最佳狀態,接受手術。

術前準備:①術前全面評估手術耐受力:因多為老年患者,各系統器官功能逐漸衰退,對手術的耐受力減低,尤其伴有內科疾患者更易增加手術風險。因此要認真完善各項術前檢查,積極控制并發癥,請專科醫師協助診治,嚴密觀察病情和藥物治療。如高血壓患者指導其低鹽低脂飲食,按時服用降壓藥物,每天監測血壓;糖尿病患者給予糖尿病飲食,餐前餐后監測血糖,正確服用降糖藥物,使患者血壓、血糖控制在正常范圍內,處于良好的狀態下接受手術;②嚴格皮膚準備:術前3 d每日進行膝前皮膚清洗,術前2 h備皮。保護好膝前皮膚且無皮膚感染,勿在其上進行外治方法,有腳癬者需治療,并且觀察患者有無其它部位的感染病灶;③術前訓練:指導患者練習踝關節背伸及跖曲運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高運動;訓練借助床上吊環抬臀以及拐杖的使用;教會患者深呼吸、有效咳嗽,指導床上大小便,有助于避免術后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發生;④一般護理:術前常規做好備血、遵醫囑做好過敏試驗,術前晚灌腸,使其排便,術前常規禁食禁飲。

2.2 術后護理

觀察生命體征的變化:多功能監護儀監護血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度(SpO2),每 30 min測定1次,平穩3 h后改為1 h測定1次,常規給予低流量吸氧。

嚴密觀察切口滲血、負壓引流管是否通暢,并記錄引流液性質、量及顏色;注意彈力繃帶的松緊度,以能插入一指為宜,觀察患肢有無腫脹、皮膚溫度及末梢血循狀況,防止腓總神經麻痹、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發癥。

疼痛護理:輕度疼痛患者給予心理安慰及交談、聽音樂等轉移注意力以緩解疼痛[6],中重度疼痛患者遵醫囑使用口服、外貼或肌注等不同鎮痛劑鎮痛方法。術后即鼓勵患者進行深呼吸、有效咳嗽,每1～2 h進行 5次。

預防感染:防止感染是假體關節置換術成功的關鍵因素,遵醫囑使用抗生素,密切觀察每日體溫變化及切口紅腫和疼痛情況,敷料疑有污染及時更換。

2.3 術后康復指導

手術當日患者患肢抬高20～30°,協助患者家屬進行下肢肌肉(腓腸肌)按摩,促進靜脈回流,鼓勵患者踝關節背伸及跖曲運動,5次/d,50～100下/次。

手術后第1～2天,指導患者進行股四頭肌等長收縮練習,5次/d,50～100下/次,每個動作保留5 s;直腿抬高鍛煉時,讓患肢抬高時盡量維持3～5 s,緩慢放下,加強股四頭肌訓練。定時巡視病房,了解患者鍛煉情況及實際掌握程度,并隨時修正鍛煉計劃,調整運動量,以求獲得最佳效果。指導患者借助吊環進行抬臀運動,每1～2 h 1次。

手術后第3天,持續被動運動(CPM)機進行功能鍛煉,CPM機不僅有助于消腫、止痛、防止關節粘連,更為重要的是能增加關節的活動范圍,最大限度地恢復關節屈伸功能[7]。開始角度40～50°,鍛煉 1～2 h/d,并逐日增加 10°,直至ROM至90°時出院。在CPM被動鍛煉的同時,鼓勵患者做主動鍛煉。

手術后第4～5天,鼓勵患者扶雙拐或單拐下地行走。患者先坐在床邊,雙手扶拐,健腿伸直著地,用力站起,先出雙拐,再邁患肢,隨后跟上健肢(雙拐—患肢—健肢),護士在旁指導,家屬協助。第1次下床活動不可時間過長,范圍不可過大,宜在床周圍活動,以后逐漸增加活動量和活動范圍。

2.4 出院健康指導

出院前,護理人員向患者及家屬說明出院后的護理要點及康復鍛煉的注意事項,逐漸恢復患肢肌力,增強關節穩定性,改善下肢的負重能力及步態。鍛煉順序可遵循站※立※坐※蹲(3個月后)的原則,需要循序漸進、持之以恒。上下樓梯及洗澡處安裝牢固的扶手,預防跌倒和受傷。體重超重者,建議適當減輕體重;向患者交待復查的時間,一般為術后1、3、6、12、24個月。出院后進行電話隨訪,了解患者傷口、鍛煉、康復情況,根據現存問題予以指導。

[1]呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科技出版社,1998:351.

[2]孫俊英,汪 強,馬良波,等.經小切口股內側肌入路與小切口髕骨內側旁入路行全膝關節置換術比較的臨床研究[J].中華關節外科雜志(電子版),2008,2(3):278.

[3]Insall J N,Dorr L D,Scott R D,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop Relat Res,1989,248:13.

[4]房曉軍,丁 勇,田 娟.下肢創傷患者術后應用持續被動運動的康復護理[J].中國臨床康復,2002,6(8):1189.

[5]賈 勤,朱紅英,張曉英.48例人工全膝關節置換術的康復訓練[J].中華護理雜志,2005,40(3):161.

[6]傅愛鳳,鄭志惠,易小青,等.舒適護理對骨科患者術后疼痛、焦慮及護患關系的影響[J].護理學雜志,2006,21(10):1.

[7]湯立新,宋應超.人工全膝置換治療嚴重類風濕性關節炎和骨性關節炎12例體會[J].中國全科醫學,2005,8(6):487.

[8]崔俊成,王萬年.微創全膝關節置換術研究進展[J].臨床骨科雜志,2007,10(1):92.

[9]賀愛蘭,張明學.實用專科護士叢書骨科分冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,2004:21.