非體外循環冠脈搭橋術后的ICU用藥和護理

(江蘇省江陰市人民醫院ICU,江蘇江陰,214400)

由于非體外循環冠脈搭橋避免或減輕了體外循環導致的心肌缺血再灌注損傷,且并發癥少,費用低,患者易于接受,故正廣泛地開展。

1 臨床資料

本院心胸外科2006年1月至2009年4月共進行70例冠脈搭橋術,其中非體外循環冠脈搭橋術38例,均為男性。術后均入心胸外科ICU監護。

2 用 藥

2.1 血管活性藥物

多巴胺:可加強心肌收縮力和增加心輸出量,增加心率,術后根據患者病情給予多巴胺短時間支持(<72 h),劑量為3 mg/(kg·min),使用生理鹽水稀釋至50m L微量輸液泵選擇單獨1條深靜脈通道泵入,監測血壓,并根據患者的血壓、心率進行調節速度。

硝酸甘油;冠脈搭橋術后常規給予硝酸甘油靜脈維持,劑量為0.3 mg/(kg·min),使用生理鹽水稀釋至50m L微量輸液泵泵入,使用時要用避光針筒及靜脈延長管,現配先用。硝酸甘油能降低心肌耗氧,擴大較大的冠狀血管,增加缺血區的供血供氧,促進心肌血流重新分布,從而改善心肌缺血[1]。用藥過程中密切監測患者的血壓、脈搏及病情變化情況,并及時進行用藥速度的調節。

2.2 抗凝藥物

術后8 h給予抗凝治療,皮下注射低分子肝素鈣0.4 m L/12 h,用藥期間注意觀察全身黏膜有無出血傾向[2],有無血尿,血便,心包縱隔引流液的顏色,性狀及量。每天監測凝血酶原時間并根據監測結果調整抗凝藥物劑量。

2.3 鎮靜、鎮痛藥物

術后氣管插管帶來的不適及切口的疼痛會導致強烈的情緒反應如痛苦、煩躁、焦慮、不安等,還會因保護性的反射引起咳嗽、深呼吸障礙,導致肺部并發癥[3],術后使用得普利麻微量泵注射,幫助患者意識逐漸恢復至清醒,常規使用嗎啡鎮痛。

2.4 保護心肌藥物

給予磷酸肌酸1.0 g加入10%葡萄糖液中靜脈滴入1次/d,磷酸肌酸鈉的心肌保護功能與以下作用相關:穩定肌纖維膜;通過抑制核苷酸分解酶而保持細胞內腺嘌呤核苷酸水平,抑制缺血心肌部位的磷脂降解;通過抑制二磷酸腺苷-誘導的血小板聚集而改善缺血部位的微循環[4],每天需常規進行標準導聯心電圖檢查,動態觀測心肌酶的變化。

2.5 抗心率失常藥物

冠脈搭橋術后以房顫、室性早搏、室上性心動過速常見。

胺碘酮:對于冠脈搭橋術后早期心房纖顫有較高的轉復率,且無明顯副作用,當術后患者出現心房纖顫并持續1 h以上時,遵醫囑開始靜脈使用胺碘酮,使用劑量為2～5 mg/kg,用0.9%生理鹽水稀釋至20～50 m L緩慢推注,不得短于10 min[5]。靜脈推注時要密切注意觀察血壓和心電圖的改變,維持心率要大于60次/m in,收縮壓大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如出現血壓低或心動過緩應立即停止靜脈給藥。隨后給予負荷量,胺碘酮300mg加0.9%生理鹽水稀釋至50m L微量輸液泵靜脈注入3～5m L/h,根據病情改變劑量,最高不超過1 200mg/d,持續1～3 d后改為口服藥。胺碘酮的藥理作用:①抗心律失常,通過減慢竇性心律、延長心肌動作電位時程和有效不應期以及減慢心房、房室結和房室旁路的傳導來實現的;②抗心肌缺血。通過降低外周阻力及減慢心率,從而降低心肌耗氧量;直接作用于冠狀血管平滑肌,增加冠脈血流量,口服時負性肌力作用輕或無;降低主動脈壓和外周阻力,從而維持心輸出量[6]。

利多卡因:室性早搏在冠脈搭橋術后較易出現,其大多數原因是與低血鉀、心肌缺血、缺氧等因素有關,除了病因處理的同時,還可以靜脈使用利多卡因。

利尿劑:尿量是反映腎組織灌注,體液平衡的重要指標之一,術后常規抽查血鉀、鈉、鎂,記錄每小時尿量及出入量,尿量要在1m L/(kg·h)以上,并根據中心靜脈壓的值使用利尿劑呋塞米。

3 護 理

3.1 循環系統的護理

冠脈搭橋術后可因血容量不足、低心排綜合癥、缺氧、呼吸衰竭等原因使機體微循環灌注不足,組織缺氧,密切觀察皮膚的顏色、溫度、動脈搏動以及口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈情況;持續心電監護,密切觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化。術后常因血容量不足,心肌缺血,心肌收縮無力和外周阻力改變引起血壓異常,要根據不同原因進行處理。血容量不足所致的低血壓要及時輸血及血漿,心肌收縮無力所致的低血壓可以用多巴胺、洋地黃等藥物增加心肌收縮力,支持心功能。血壓過高易加重心功能及心肌耗氧量,應使用血管擴張劑,如硝酸甘油、硝普鈉等靜脈微量輸液泵注射,以降低后負荷。動態監測標準導聯心電圖及心肌酶變化。觀察每小時尿量及出入量的情況,維持總出量大于入量減輕心臟負荷。一般要求血壓維持在(90～120)/(60～90)mmHg,心率60～90次/m in,中心靜脈壓 8～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),尿量達1 m L/(kg·h)以上。

3.2 呼吸道的護理

術后呼吸道的護理很重要,氣管插管接呼吸機輔助呼吸的患者,保持呼吸道的通暢,及時吸出氣道分泌物,能有效的防止肺不張及肺部感染。拔除氣管插管后,鼓勵患者進行有效的咳嗽,同時給予霧化吸入,防止肺部感染。

3.3 管道的護理

氣管插管,導尿管對于意識清醒的患者來說都會有不舒適的感覺,明確告訴患者插管的目的,以取得患者的配合,可指導患者用手語、書寫的方式來表達自己的意愿;心包縱隔引流管要定時擠壓,防止血塊堵塞,保持通暢,避免扭曲受壓[7]。嚴密觀察引流液的量及性狀,并及時記錄,如有低心排綜合征及活動性出血征象應及時匯報醫生;動脈測壓管在測壓、抽血及調零等操作時,嚴防空氣進入造成氣栓,定時觀察穿刺部位有無腫脹,導管有無脫落及遠端皮膚的顏色及溫度有無異常;中心靜脈測壓管,要注意保持管道通暢,預防感染、血栓形成、導管脫落出血等并發癥的發生[8-9]。

3.4 患肢的護理

手術常規取用大隱靜脈作為手術移植物[10],術后抬高患肢,觀察切口有無滲血、末梢皮膚顏色、溫度及動脈搏動情況。切口加壓包扎的彈力繃帶術后8 h松解,鼓勵患者早期活動肢體,可改善肢體腫脹,預防深靜脈血栓形成,有助于側支血管建立。

4 小 結

成功的冠脈搭橋術術后用藥和護理很重要?；颊咝g后在ICU監護,要求ICU護士除了具有良好的護理技術和多學科護理基礎知識外,還必須在常規觀察患者呼吸、脈搏和血壓的基礎上,掌握各種監測儀器設備使用及監測參數的綜合分析,掌握術后血管活性藥物、抗心律失常藥物、抗凝藥物,鎮靜藥物及利尿劑的藥理作用并能合理使用。通過ICU護士精心的護理,患者在ICU都平穩的度過監護期。

[1] 陳紅艷,朱繼光.實用 ICU手冊[M].第1版.北京:人民軍醫出版社,2006:227.

[2] 劉秀利.心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療的護理[J].中國中醫藥現代遠程教育,2008,12(6):1574.

[3] 唐正遠.心臟術后疼痛的護理干預[J].中外健康文摘,2007,10:63.

[4] 姚冰薇.磷酸肌酸對心臟直視手術中缺血心肌的保護作用[J].南通大學學報,2008,28(5):342.

[5] 蘭 超.胺碘酮,磷酸肌酸對心肺復蘇中快速室性心律失常影響[J].醫學論壇雜志,2008,3,5(29):68.

[6] 羅 賓,周 鈞,孟春營,等.胺碘酮治療冠脈搭橋術后心房纖顫臨床觀察[J].深圳中西醫結合雜志,2006,16(4):219.

[7] 宋利民,王小紅.非體外循環冠脈搭橋患者的術后監測與護理[J].護理實踐與研究,2008,12(5):41.

[8] 王曉玲.冠狀動脈搭橋術36例術前和術后護理體會[J].中國臨床保健雜志,2009,12(6):651.

[9] 范黃新,顧 軍,陳慶豐.老年冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術分析[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(6):73.

[10] 張云霞.體外與非體外循環冠狀動脈搭橋術的術后護理比較[J].中國實用醫學雜志,2006,7(22):16.