循證護理在急性心肌梗死溶栓治療術后并發癥中的應用

(江蘇省淮安市第二人民醫院護理部,江蘇淮安,223002)

循證護理(EBN)是以解決臨床問題為出發點,提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據,評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導護理實踐的理論和方法[1-2]。急性心肌梗死(AM I)早期溶栓,可使梗死相關冠狀動脈再通,挽救瀕臨壞死或嚴重缺血的心肌細胞,縮小心肌梗死面積,能顯著降低死亡率[3-4]。但早期溶栓治療術后并發癥,將直接影響患者的生存率和溶栓治療的成功率。本文通過對80例AM I溶栓治療患者實施循證護理,針對術后并發癥采取必要的護理干預,取得了良好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年 1月～2008年 12月,本院共收治AM I患者210例,其中對160例患者進行了早期溶栓治療,符合WHO AM I診斷標準,排除病史不詳及出血傾向者,平均年齡61歲。

1.2 方法

160例患者按照入院先后單雙數隨機分組的辦法,將患者分為循證組和對照組各80例,2組患者的一般情況、年齡、性別、文化程度、梗死部位等比較,均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。循證組:成立循證小組,提出循證問題,應用計算機網絡檢索相關文獻,根據提出的問題確定關鍵詞,對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價,確定結論。對照組:常規治療護理,流程為溶栓前常規檢查-溶栓治療-術后并發癥常規治療護理-疾病好轉出院-出院指導-定期來院復查。

1.3 評價指標

觀察2組患者的并發癥發生率及死亡率。

1.4 結果

對照組80例患者中,溶栓后發生并發癥36例,死亡12例;循證組80例患者中,溶栓后發生并發癥21例,死亡4例。2組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

2 實 施

2.1 關于出血

問題的提出:溶栓治療術后輕度出血發生率為5%～10%,重度出血發生率為1%～2%,危及生命部位的出血發生率為0.5%,一旦發生,死亡率在50%以上[5-6]。

循證,查找出血的原因:應用溶栓治療后,體內纖溶系統亢進,患者會發生腦出血及嚴重內臟出血等并發癥。常見的出血部位多見于穿刺點和粘膜,最重要的并發癥是顱內出血,腹腔內出血較腦出血少見,胃腸道出血見于溶栓開始后短期內,泌尿道出血少見。

護理干預:①靜脈溶栓治療前配合醫生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現的并發癥;②采集血標本,進行溶栓前的常規檢查,掌握溶栓治療禁忌證;③溶栓時監測凝血功能,加強巡視,嚴密觀察意識、瞳孔、對光反射及全身皮膚粘膜、大小便和痰的顏色變化,避免動脈穿刺及肌肉注射,進行各種穿刺后應延長局部壓迫止血時間,必要時加壓包扎;④做好口腔、皮膚護理;⑤溶栓治療過程中如輕度出血暫不停用溶栓治療,重度出血應立即停用溶栓治療,對癥或抗休克處理。

2.2 關于再灌注性心律失常

問題的提出:溶栓后24 h心律失常發生率較高,尤其在3 h左右發生率最高[7]。

循證,查找原因:溶栓時發生心律失常可能與心肌缺血再灌注損傷有關,且可出現2種或2種以上類型的心律失常,前壁及前間壁心肌梗死較易出現室性心律失常。

護理干預:①掌握溶栓治療的適應證;②常規備好除顫器、心電圖機、血壓計及可達龍、多巴胺、阿托品等搶救用藥,溶栓期間進行心電圖監護,注意觀察ST-T演變,以判斷溶栓效果和及時發現再灌注心律失常[8]。對前、側壁AM I患者,警惕快速心律失常的發生,對于頻發早搏及短陣室速,嚴密觀察并報告醫生決定是否應用可達龍等抗心律失常藥物治療;對于快速性室性或室性自主心律無血流動力學異常者不需處理;對突然發作的心室顫動或持續性心動過速,應采取直流電除顫或同步電復律。對于下、后壁AM I患者,警惕緩慢型心律失常的發生,尤其夜間,因為睡眠時迷走神經張力增高,心率更慢,必要時給予異丙腎或654-2等藥物,床旁備好臨時人工心臟起搏器[9];③耐心聽取患者主訴,溶栓時每15 min記錄胸痛部位、性質、程度、持續時間及有無伴隨癥狀等,溶栓后2 h內評估胸痛是否迅速緩解和消失及心電圖觀察梗死部位導聯ST段抬高回落50%以上是判斷冠脈再通的有效指標;④嚴密觀察生命體征,心電監護心肌酶譜及血電解質變化,防止并發癥,及時采取搶救措施。

2.3 一過性低血壓及其它的過敏反應

問題的提出:溶栓治療術后一過性低血壓及其它的過敏反應發生率少于5%[10]。

循證,查找原因:因血管擴張藥及利尿劑的使用,大面積心肌梗死后心肌收縮力下降,心輸出量減少所致右室梗死患者血壓常偏低,低血壓可能與血容量不足、再灌注性損傷、合并出血有關。

護理干預:①嚴密監測血壓的變化,溶栓30 min內,10min測1次血壓。溶栓后3 h內,30 min測 1次,之后1 h測1次,血壓平穩后根據病情延長測量間隔時間;②對單純血壓降低,注意血壓監控,不必用藥。在心功能允許的情況下適當補液,對血壓降低而同時伴有周圍循環灌注不足時,則要積極處理,停用溶栓治療,予以升血壓藥物的干預,防止進一步發展為心源性休克而危及生命。

3 討 論

從冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死,約需要6 h,在這段時間內使閉塞冠狀動脈再通,可挽救瀕臨壞死的心肌。本組資料顯示,溶栓越早,再通率越高,術后并發癥發生率也越高。這就要求護士將循證護理的方法運用于AM I溶栓治療術后并發癥的實踐中,熟悉掌握溶栓的全過程,準確無誤地做好患者常規護理和治療準備工作,及時發現病情變化,通知醫生及時采取相應的護理對策[11-12]。而循證護理強調了以臨床實踐中的護理問題為出發點,將科研成果與臨床專業知識和經驗以及患者需求相結合,促進直接經驗和間接知識在實踐中的綜合利用,循證護理不僅能提供護理實踐的科學性,而且能發揮護理人員的主觀能動性,其合理性和先進性將有效地指導護理實踐,提高專科護理水平,為患者提供最優質的服務。因此,護理人員應把潛在并發癥,如出血和心律失常作為護理重點,密切觀察心電示波情況,通過對80例患者實施循證護理,使護理工作由被動變主動干預,患者掌握疾病保健知識程度明顯提高,有效地將治療、護理、健康、教育融為一體,降低術后并發癥發生率及死亡率,不斷提高患者的生活質量及滿意度。

[1] 蔣紅梅,蒙增萍.循證醫學與醫學生素質教育[J].醫學教育,2003,23(3):21.

[2] 云 彩,劉一琴,劉 鑫.循證護理在老年高血壓病的應用初探[J].貴陽醫學院學報,2008,33(1):96.

[3] 董吁鋼,王景峰.心血管危重癥監護治療學[M].第1版.廣州:廣東科技出版社,2004:121.

[4] 趙漢儒.急性心肌梗死早期溶栓57例臨床觀察[J].海南醫學院學報,2009,15(11):1418.

[5] 董吁鋼,王景峰.心血管危重癥監護治療學[M].第1版.廣州:廣東科技出版社,2004:129.

[6] 譚樹宣,程穎譙,王莉華.靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2008,11(3):240.

[7] 秦 蕾.護理干預對急性心肌梗死患者預后的影響[J].護理研究,2007,21(4B):976.

[8] 勞國華,陳劍鋒,董太明.急性心肌梗死溶栓治療對Q—T離散度的影響及意義[J].海南醫學院學報,2008,14(4):370.

[9] 李淑榮,何振山.急性心肌梗死靜脈溶栓患者1周內的臨床特點及護理[J].中華護理雜志,2001,36(9):668.

[10] 董吁鋼,王景峰.心血管危重癥監護治療學[M].第1版.廣州:廣東科技出版社,2004:130.

[11] 高淑珍,張永江.低分子肝素治療急性心肌梗死的護理[J].中國臨床保健雜志,2009,12(1):88.

[12] 許春玲.尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死的觀察及護理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(1):90.