2例拔除心臟臨時起搏器并發心臟壓塞的搶救及護理

徐 暉,高書琴,吳丹風

(江蘇省丹陽市人民醫院,1.護理部;2.心內科,江蘇丹陽,212300)

臨時起搏器是采用電子技術,模似心臟沖動發生和傳導電生理功能,用低能量脈沖臨時刺激心臟跳動,治療某些嚴重的緩慢性心律失常[1],其起搏技術應用日益廣泛,使過去藥物治療無效的嚴重心律失常患者得到救治,大大降低了心血管疾病的死亡率,是近代生物醫學工程對人類的重大貢獻。與此同時,手術的并發癥也不可避免地隨之而來[2]。如心臟壓塞就是其中1種極少發生但具有潛在致命性的并發癥,多由起搏電極導管造成心室肌穿孔引起。2007年本科有2例放置心臟臨時起搏器在拔管后發生急性心包壓塞,現將搶救、護理體會報告如下。

1 臨床資料

病例1,男,65歲,尿毒癥,入院時血清鉀濃度為6.3mmol/L,入院當天心電監護出現R-R間期延長,最長達7.5 s,心率27次/min,即予強心、利尿、降鉀處理,并急診行臨時起搏器植入術。5 d后在拔除心臟臨時起搏器后約20 min出現頭昏、乏力、惡心、嘔吐 、胸痛,測血壓 80/60 mmHg,伴全身大汗,即予升壓處理后血壓一度回升,但隨后血壓再度下降,急診床邊超聲檢查示:心包腔積液,遂緊急床邊心包腔置管引流,抽出血性液體150 m L(不凝固)后,血壓逐漸回升至正常。

病例2,男,77歲,急性下壁、正后壁心肌梗死,Ⅲ°房室傳導阻滯(AVB),入院后急診行冠狀動脈造影+支架植入術及臨時起搏器植入術。2 d后在拔除臨時起搏器后數分鐘,突然出現呼吸困難、紫紺、全身大汗、血壓測不到、脈搏測不清,即予擴容及多巴胺、阿拉明升壓治療,血壓未見回升,考慮為心包壓塞,急診床邊行超聲檢查,證實心包腔積血,遂緊急床邊超聲引導下行心包腔置管引流術。引流出血性液體140m L(不凝固)后,血壓逐漸回升至正常,患者呼吸困難、紫紺好轉。

2 搶救及護理

2.1 做好積極的預防,增強心臟壓塞的防范意識

介入手術前對每個患者的病情應有詳細的了解。進行充分的術前準備,協助患者完成術前各項檢查,如術前拍攝X胸片、超聲心動圖檢查、測出凝血時間及血型等;同時給患者詳細的術前指導,告知患者介入治療的目的、安全性、治療效果、注意事項及可能出現的并發癥以及配合方法;術前、術后常規測定心率、血壓,并做好記錄;術中密切觀察病情,及早發現異常征象以便及時處理;介入室、病房除備好各種搶救器材及藥品外,心包穿刺及引流用品應當常備不怠,做到“召之即來”[3]。

2.2 密切觀察生命體征變化,掌握心包壓塞的臨床表現,及早判斷心包壓塞的發生

心肌穿孔心包壓塞的預后與早期診斷、及時有效的處理密切相關[4]。因此,護士應充分掌握心包壓塞的典型癥狀,密切觀察病病情變化,及時發現心包壓塞的先兆,尤其是在撥出臨時起搏器電極后,護士要加強觀察,耐心傾聽患者的主訴,發現患者出現胸悶、胸痛、呼吸困難、煩燥、心率增快、全身冷汗、面色蒼白、血壓下降、脈壓差減小、奇脈等癥狀,迅速報告醫生,采取相應的措施。一旦懷疑心包壓塞,應立即行床旁心臟超聲檢查,超聲心動圖是診斷心包積液的最常用而可靠的方法之一[5-6]。本組2例病例在心臟超聲下均見到了心包內的液性暗區,及時作出了診斷。

2.3 迅速采取搶救措施

建立確切的靜脈輸液通路,在吸氧、快速輸液及使用血管活性藥物升壓的基礎上,進行抽血交叉,做好備血工作;同時協助醫生行心包穿刺引流,心包穿刺引流是緩解心臟壓塞首選的方法[7-8],心臟壓塞一旦確診后應立即行心包穿刺引流,它能迅速降低心包腔內壓力,緩解心臟壓塞的癥狀和體征。本組2例病例在床邊超聲引導下穿刺抽出血性液體150～350 m L后,癥狀均得到了明顯改善,血壓平穩,并放置了中心靜脈置管行心包引流。

2.4 心包穿刺引流的護理

術前護理:術前應做好患者及家屬的心理護理,由于急性心包壓塞來勢兇猛,患者常有瀕死恐懼感,護士應簡明向患者及家屬說明手術的必要性、療效及術中配合要點,提供心理支持,增強患者的信心,必要時使用鎮靜劑;同時給予嚴密的心電監護,持續吸氧[9-10]。

術中護理:配合醫生行心包穿刺抽液,術中指導患者勿劇烈咳嗽及深呼吸,以免穿刺針損傷心肌及肺組織;密切觀察患者神志、面色、血壓、呼吸、心率、心律的變化;協助醫生放置中心靜脈置管行心包引流。

術后護理:置管處縫針固定,給予透明敷料覆蓋,保持無菌,便于觀察;妥善固定引流管,引流袋低于穿刺處60～100 cm,保持引流通暢,防止受壓、扭曲、打折;密切觀察引流液的量、顏色及性狀,觀察有無心包壓塞的癥狀,如引流量多,尤其是引流管被有血塊擠出或原先持續較多的心包引流液量突然減少或停止,應立即匯報醫生,協助找出原因并做出相應的處理;做好穿刺處皮膚的護理,每日消毒穿刺處并更換敷料,嚴禁將不慎拉出的部分導管重新插入,以防感染;保持引流裝置的密封,嚴防空氣進入;術后遵醫囑使用抗生素,嚴密觀察體溫的變化。定期復查床超聲心動圖,檢查心包腔內的的液體量有無增減,結合引流的多少來指導拔管[4]。

2.5 一般護理

給予平臥位,持續吸氧,做好患者及家屬的心理護理,拔除引流管后絕對臥床休息3 d,并保持穿刺處清潔干燥,傷口愈合前不易碰水。

3 討 論

急性心臟壓塞是心臟病介入性診斷和治療最嚴重的并發癥之一,尤其是隨著心臟介入性治療術的廣泛開展,急性心臟壓塞的發生率有增多的趨勢,臨時起搏器的拔除術后并發急性心包壓塞有一定的比例[11],所以在臨時起搏器的拔除術中、術后必須嚴密觀察病情變化,及時診斷并正確處理急性心臟壓塞,操作者必須具備高度的責任心,不斷提高臨床經驗和操作技巧,特別是對老年患者及有器質性心臟病、心臟擴大的患者,手術前充分了解患者的一般情況,查明患者是否正在服用抗凝劑等。而作為護士更應提高警惕,護士的敏銳觀察和高度的責任感是發現心臟壓塞的第1道關卡,也是最終挽救患者生命的關鍵一步[12-13]。急性心臟壓塞患者病情危重,發生急速,危險性大,早期識別心包壓塞對于預后非常重要。本組2例患者拔除起搏器后均在30 min之內出現癥狀,所以醫生、護士需密切配合,充分掌握心臟壓塞的臨床表現及檢查方法,經常聽取患者的主訴,及時發現患者的癥狀,及早做出診斷和處理。

[1] 李桂芬,趙筱黎.臨時起搏器安置術并發癥護理干預[J].山東醫藥,2008,48(27):151.

[2] 張愛琴.心臟起搏器植入術并發癥的護理進展[J].上海護理,2008,8(1):64.

[3] 郭繼紅.重視急性心臟壓塞的及時診斷及有效處理[J].中華心律失常學雜志,2003,7(5):263.

[4] 周 娟,盧東芳,袁麗華,等.起搏電極導管穿破冠狀靜脈竇導致遲發心臟壓塞的搶救及護理4例[J].中國實用護理雜志,2006,22(3):16.

[5] 王 斌,郭繼鴻.心臟壓塞[J].中華心律失常學雜志,2004,8(1):38.

[6] 張利娟,李 艷,鄭 治,等.動態心電圖在心臟起搏器患者隨訪中的價值[J].中國臨床保健雜志,2008,11(5):531.

[7] 張建軍,楊新春,胡大一,等.心臟介入性治療引起低血壓和心率減慢的原因分析和處理[J].中華心律失常學雜志,2002,6:337.

[8] 王曉紅,劉華芬,劉秀娟.心臟介入治療并發急性心臟壓塞的搶救及護理配合[J].護理學雜志,2006,21(8):24.

[9] 周家琦,李愛順,吳大威.介入性超聲引導心包穿刺快速急性心臟壓塞34例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(18):4486.

[10] 馬勇波.全程健康教育在埋藏起搏器患者中的應用[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(9):53.

[11] 黃 偉,黃 嵐,徐榮良.臨時起搏器的拔除術后引進心包壓塞2例[J].臨床軍醫雜志,2008,36(5):845.

[12] 王艷春,張衛澤,張明旭,等.心臟病介入治療中心臟壓塞發生的原因、處理及預后[J].中國綜合臨床,2006,22(12):1059.

[13] 肖 麗,劉 月.冠狀動脈介入治療后進行性心包填塞4例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(20):4992.