無創正壓通氣在AECOPD所致呼吸衰竭應用中的護理干預

(南京軍區南京總醫院呼吸內科,江蘇南京,210002)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是導致慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院的最重要原因,AECOPD所致呼吸衰竭是呼吸系統常見的嚴重并發癥,其死亡率極高。加強對AECOPD的防治特別是提高機械通氣的水平,對提高AECOPD所致呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。因內源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在,患者普遍具有呼吸費力,輔助呼吸肌參與等呼吸疲勞或呼吸衰竭,常規治療不理想,后期常需進行機械通氣。傳統的方法是氣管插管或氣管切開,其治療復雜,創傷大,且長期治療并發癥多,護理要求較高。本科采用雙水平無創正壓通氣(NPPV)治療AECOPD所致輕、中等呼吸衰竭,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

選取本科2006年8月～2009年3月收治AECOPD患者31例,診斷均符合文獻標準[1]。其中男18例,女13例,年齡45～79歲,平均(56.44±11.22)歲,住院時間15～26 d,平均(20±5)d。pH>7.25,平均二氧化碳分壓(PaCO2)(53±16)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、氧分壓(PaO2)(68±11)mmHg。

患者均符合無創正壓通氣的基本條件[2],行無創正壓通氣的同時進行抗感染、祛痰、擴張支氣管、氣道分泌物引流,糾正電解質紊亂及營養支持等綜合治療。本院使用Knight330 BIPAPVision呼吸機,以口鼻面罩方式相連接,用三頭帶加以固定。患者均神志清楚,依從性好,有一定的理解和配合能力,痰量不多,且咳嗽能力較強。動脈血氣均pH>7.25,且PaCO2>80 mmHg。BIPAP呼吸機參數設定:自主呼吸模式I/E模式,吸氣壓力調節在14#18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣壓力調節在4～6 cmH2O,吸入氧濃度35%～45%。間歇使用無創通氣(NIV)時間6～16 h/d。注意上機時面罩連接有無漏氣,呼吸機管道是否通暢及濕化程度,患者耐受程度、痰液性質,胃腸脹氣否、面部有無壓傷及呼吸機是否正常工作等。

生命體征監測:心率、呼吸、體溫、血壓。動脈血氣指標監測:pH、PaO2、PaCO2、氧飽和度(SaO2)等。若在應用NPPV的過程中出現下列情況,即可認為NPPV失敗[3]:①病情明顯惡化,呼吸困難及血氣指標無明顯改善;②出現新的癥狀或并發癥,如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙;③患者嚴重不耐受;④血流動力學不穩定;⑤意識狀態惡化。

31例AECOPD所致呼吸衰竭使用無創正壓通氣成功25例,成功率為80.645%,符合文獻報道[3]。6例失敗的患者,其中因3例患者肺部感染急劇進展,痰液較多,PaCO2逐漸增高,并出現意識狀態改變,而行氣管插管輔助呼吸,3例患者因無法耐受面罩而行氣管插管。NIV治療后動脈血PaO2升高,動脈血PaCO2下降,SaO2有所提升。少數出現不能耐受,無窒息發生。

2 無創正壓通氣的護理

2.1 心理護理

初次使用的心理護理:患者初次接受NPPV呼吸機治療時均有不適感,有恐懼、焦慮不安的心理,認為面罩全部罩住鼻腔、口腔,會發生氣悶,不知怎樣呼吸為好,產生緊張情緒。行NPPV前應給予患者充分的健康教育,內容包括耐心向患者解釋治療的目的、必要性及可行性,講解NPPV治療過程中患者可能出現的感受;指導患者有規律地配合無創呼吸機進行呼吸,告知患者呼吸機送氣時即行吸氣,呼吸機不送氣時即行呼氣,NPPV使用中如何咳嗽,進食,使用中如有任何不適及時通知護士或醫生。教會患者面罩連接和拆除方法,有利于緊急情況下患者能迅速拆除和連接,提高安全性和依從性。部分患者使用NPPV后覺得癥狀得到緩解,已肯定其治療效果而對NPPV產生依賴心理。對于這樣的患者亦要做好心理護理,引導患者正確使用無創呼吸機。

2.2 調整呼吸機參數

原則是由低到高、逐步調節。將呼吸機連接管路與鼻/面罩連接,注意呼吸機測壓管和氧導管與面罩的正確連接。NPPV不應影響患者的正常飲水、進食等。

2.3 病情觀察

注意觀察人機協調性、通氣效果:觀察患者的皮膚顏色、末梢灌注情況及患者呼吸困難、胸悶等癥狀是否改善,使用呼吸機后1～2 h及時抽血做血氣分析。多數患者在使用NPPV后氧分壓有所提升,二氧化碳分壓下降。如情況無好轉即檢查呼吸機管銜接是否良好、鼻/面罩是否漏氣、氧氣管道是否脫落、扭曲、呼吸參數調節及氧流量是否合適、有無并發癥等,及時給予調整或排除故障。

2.4 NPPV使用中出現并發癥的護理

漏氣:臨床較常見。當患者自覺面罩周圍皮膚發涼時或聽到呼吸機送氣聲音,通常提示有漏氣,相應調整面罩的大小和頭帶的松緊度即可(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一指)。患者的鼻飼管可從面罩一圓孔處穿出,防止因胃管而導致面罩漏氣現象。若是患者面部消瘦,可在面罩邊上墊少許棉墊。

胃腸脹氣:主要因吸氣壓力高或患者張口呼吸、開口說話,反復咽氣等引起。患者主訴胃腸脹氣,體檢見上腹部飽滿,患者呼吸加快,出現人機對抗呼吸,可采用胃腸減壓,指導患者正確的口呼鼻吸方式,同時避免進食產氣食物,保持排便通暢[4]。

誤吸:口咽部分泌物、嘔吐物或進食時誤吸可以引起肺部感染,加重疾病。護理上注意調整患者體位。

口唇干燥破裂:因本科使用的無創呼吸機具有加濕加溫器,故而較少見,可間歇給予喝水濕潤口唇通常能緩解癥狀。然而,由于水蒸氣冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內沉積,也出現部分患者訴悶熱不適,因此應根據每個患者的具體情況調節合適的溫、濕度并及時清除呼吸機管道中積水。

鼻面部皮膚損傷:通常發生在面部消瘦患者。輕度的面罩壓迫感比較常見,合理調整面罩的位置、大小,觀察局部皮膚有無發紅、水皰、蛻皮、紅疹等,選用合適患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調整固定帶的張力可以減輕面罩的壓迫癥狀[4]。

排痰障礙:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難,往往與患者通氣需求量較大,未能充分濕化有關。應鼓勵患者多飲水,間歇讓患者主動咳嗽,配以拍背促進痰液排出。

2.5 一般護理

體位:患者取半坐臥位,抬高床頭30～40°。注意上呼吸道的通暢,經常翻身拍背,鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道,間歇讓患者主動咳嗽,可將呼吸機與面罩的連接斷開,保證引流通暢。痰液粘稠或排痰障礙可以通過吸痰來保持氣道的通暢。

加強營養:AECOPD患者由于呼吸功能增加、發熱等原因,常導致能量消耗增多,機體處于負氮平衡,降低了機體免疫功能,感染不易控制,呼吸肌易疲勞,有研究顯示COPD患者體重是生存的唯一相關因素。因此,補充足夠的營養是非常重要的,必須給予充足的糖、蛋白質、維生素等易消化的食物,提高機體的抗病能力。護士應做好患者與家屬的飲食指導,少量多餐,以流質、半流質、軟食為主,多吃高蛋白、高纖維素的瘦肉、魚、蛋和新鮮蔬菜、水果等[5]。

關注患者的口腔情況:AECOPD使用無創正壓通氣患者必須作好口腔護理,以增加食欲,常規每日兩次,餐前餐后要漱口并隨時評估口腔情況,保持口腔的清潔,密切觀察口腔黏膜的完整性。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.2慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453.

[2] Confalonieri,Garuti,Cattaruzza,et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation[J].Eur Resir J,2005,25(2):348.

[3] 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺病急性加重患者機械通氣指南(2007)[J].中華急診醫學雜志,2007,16(4):350.

[4] 秦寒枝.慢性阻塞性肺病患者無創正壓機械通氣的護理[J].安徽衛生職業技術學院學報,2007,4(6):54.

[5] 黃育紅.慢性阻塞性肺疾病患者的臨床觀察與護理[J].現代護理,2007,31(4):55.