路志正醫案 2則

馬秀文 路 婕

(1河北省衡水市哈勵遜和平醫院，河北省衡水市人民路 2號，053000;2北京市廣安門中醫院)

中國中醫科學院資深研究員路志正教授從醫 70載，醫學造詣頗深、學驗俱豐，擅治脾胃病、風濕免疫病、疑難雜病，用藥平淡無奇，療效卓著，臨證思維縝密，現就路老同病異治案例 2則與讀者共享。

1 腸澼、帶下兼淋

患者某，女，40歲，2001年 2月 23日初診。山西大同郊區農民。于 4年前出現小腹疼痛，大便溏薄帶膿液，肛門下墜，漸至腰酸，并伴有多汗。近 1年小便淋漓不暢，月經前期，色暗黑有塊，白帶量多為黃色或粉紅色膿性物。經某醫院檢查，尿細菌培養為白色念珠菌、鏈球菌生長。經西醫抗菌消炎及激素治療無效，中醫多處診治療效不顯。病情久延，精神壓力巨大、心煩急躁、恐懼異常，而來我院門診。諸癥如上述，診見:面色晦滯、兩顴浮紅，舌體瘦、質淡、苔薄膩水滑，脈沉滑。中醫診斷:腸澼、帶下兼濕熱毒淋。證屬，濕熱日久成毒，蘊結腸胃、注于下焦，帶脈不固、正氣不足。治以，健脾益氣、燥濕清熱、兼以解毒。太子參 10g，生黃芪 15g，炒蒼術、白術各 15g，土茯苓 20g，萆薢 15g，炒薏苡仁 15g，桃仁、杏仁各 10g，敗醬草 15g(包)，車前子 15g(包 )，苦參 6g，鹽黃柏 9g，廣木香 10g，白頭翁12g，醋香附 10g。 7劑，水煎 2次，分 3次溫服。第 3煎去渣、分 4次熏洗陰部，注意清潔、勿燙傷。

2001年 3月 9日二診，藥后小腹疼痛緩解，小便見暢，但停藥則發作。心煩急躁、恐懼感、汗出等癥減少，帶下仍為膿性色黃，大便呈膿性黏滯不爽，每日 2次，小便黃赤，面色浮紅。舌淡苔薄膩，脈沉滑。既見機轉，宗前法。上方進退:太子參 10g，生黃芪 15g，炒蒼術、白術各 15g，土茯苓 20g，萆薢 15g，炒薏苡仁15g，敗醬草 15g，車前子 15g(包)，苦參 6g，鹽黃柏 9g，木香 10g(后下)，白頭翁 12g，醋香附 10g，秦皮 10g，生牡蠣 20g(先煎)，7劑，水煎服，第 3煎去渣熏洗陰部。

2001年 3月 17日三診，小腹隱痛、喜按，口干、心煩、胃納欠馨，小便灼熱短黃，大便稀黏，膿液減少，帶下量多、色黃，較前質稀。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。治以健脾益氣、清熱化濕。黨參 10g，生黃芪 18g，炒蒼術 、白術各 15g，土茯苓 20g，萆薢 12g，豬苓 15g，車前子 15g(包煎 )，炒黃柏 10g，白頭翁 12g，秦皮 10g，敗醬草 15g，木香 10g(后下)，益智仁 9g(后下)，甘草 6g。14劑，水煎服，第 3煎去渣外洗。

2001年 4月 27日四診，藥后癥狀減輕，小便通暢、白帶減少，大便無黏液，小腹墜脹但不疼痛，已停用激素。頭頂有重壓墜感。舌體瘦質淡，苔薄白，脈沉細小弦。治以升陽除濕、健脾溫腎，佐以和血調氣。天麻6g，炒蒺藜 12g，炒荊芥穗 9g，藁本 6g，炒蒼術、白術各15g，炒山藥 15g，車前子 15g(包 )，土茯苓 20g，敗醬草15g，丹參 15g，川芎 10g，烏藥 10g，廣木香 10g(后下 )，生龍骨、牡蠣各 20g(先煎)。12劑，水煎服，第 3煎外洗陰部，防止燙傷。

2001年 5月 25日五診，白帶又減，質黏稠，色淡黃。大便成形，已無黏液，小腹下墜亦杳，小便正常，納食增加，精神見振。舌淡苔薄白，脈沉弦小滑。治以益氣養陰、除濕解毒。太子參 12g，黃精 10g，南沙參 12g，麥冬 10g，蓮子肉 15g，地骨皮 10g，赤茯苓 12g，生黃芪15g，炒白術 12g，益智仁 9g(后下 )，敗醬草 15g，炒白芍 12g，炙甘草 6g，醋香附 10g。 12劑，水煎服，日 1劑。蛇床子 15g，白礬 6g，苦參 9g，馬鞭草 15g，黃柏9g，甘草 6g。 14劑，水煎，先熏后洗陰部、注意清潔、防止燙傷。迭經 3個月治療，終得痊愈。

按:腸澼、淋病、帶下三病同居下焦，但病位不同、病機各有側重。腸澼之病，癥見腹痛、利下膿血赤白相間、后重，病位在大腸，多濕熱為患。淋病乃小便淋漓短赤、尿道灼痛、少腹拘急，病位在膀胱凈府，分為五淋，病機各異。帶下為帶脈不固，精津化濁、常自陰道外溢，量多不止，或為濕熱、或為腎虛、或為脾濕。本患者病程 4年，迭用西藥抗菌消炎并激素治療，久治不愈，濕熱蘊久成毒，濕熱毒邪阻滯大腸濁腑、膀胱凈腑并浸淫帶脈，證見腸澼便膿血、小便淋漓赤澀、帶下黃濁如膿，二陰同病，大小便俱不利。病雖不同，病機為一，治之當“先其所因，伏其所主”異病同治。《內經》云:“大小不利，先治其標”。本病病程遷延，時雖歷 4年腸澼仍在，并殃及帶脈、腎與膀胱，病涉一臟二腑一奇經，病位雖不同而病機則一，故三病同治，重在腸澼。觀本例脈證，腸澼乃因濕熱毒郁積胃腸，不得宣通，治遵“辛以散之、苦以燥之、寒以清之、甘以調之”之大法。然久服抗菌消炎、激素等藥，導致菌群失調、正氣不足，欲祛濕熱毒邪、必扶正顧本。故首診以參芪健脾益氣;白頭翁湯清腸道濕熱郁毒;薏苡附子敗醬散除腸中久澼之膿毒;濕熱毒彌漫下焦，氣機阻滯，以杏仁宣肺開上焦、氣化濕亦化，薏苡仁淡滲清熱利濕健脾、邪從小便出，桃仁苦以泄滯血、甘以生新血(本草逢源)，主里急下重、大便不快(圣濟總錄);更配木香行氣導滯，此亦“行血便膿自愈、調氣后重自除”之意;萆薢分清飲(程氏)清利濕熱、分消走泄;一方之中，多方備焉。“間者并行、甚者獨行”，諸方之長，緊扣病機。又緊抓“毒淋”之“毒”字，重用敗醬草、苦參、白頭翁、土茯苓，以清熱燥濕、解毒殺蟲。敗醬苦平、清熱解毒排膿破瘀，主腸癰下痢、赤白帶下;苦參含多種生物堿，殺抑痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、滴蟲等，可解毒、抗炎、解熱、抗過敏，有類氫化可的松樣作用;白頭翁清熱燥濕、涼肝解毒，主“便膿血、尿短赤”;土茯苓解毒除濕治“五淋白濁、楊梅瘡毒、丹毒”(滇南本草)。理法方藥，環環相扣，首診即獲小效。再診時濕熱漸開，“后重”有減，心煩、面浮紅等癥見輕，大法不變，稍事增損，乃去桃仁、杏仁，加秦皮、佐入生龍骨、牡蠣斂正不留濕。三診時，熱毒之勢漸衰，濕邪不化，正虛又顯端倪，遂以黨參易太子參，去苦參之苦寒燥烈、生牡蠣之收斂，加入益智仁、豬苓、甘草。取楊氏萆薢分清飲、四苓散、白頭翁湯意化裁，轉為加強氣化，分利濕邪，以防苦寒過用化燥傷陰之虞，中病即止。四診則濕熱毒邪已衰其大半，二陰之竅已暢，本虛之象益顯露，濕濁蘊蒸、清陽被蒙，頭頂重墜如壓為主癥，故治以“升陽除濕、健脾溫腎、佐以和血調氣”，取意完帶湯化裁，清濕熱解毒僅用土茯苓、敗醬草，以烏藥之“順氣開郁、主小便頻數、止血濁(圣濟總錄)”易益智仁以“宣通，補心氣、命門、三焦之不足”，天麻、蒺藜、川芎、丹參調肝經氣血，因“水濕之性、非土木調達不能獨行”。末診時腸澼濕熱之毒漸蠲，脾陽已振，納化得健，內濕復生無源，但濕熱毒久蘊，暗耗氣陰，又久服苦寒清滲之品，不無傷陰之虞，《內經》云:“大毒治病，十去其六……小毒治病，十去其八，谷肉果菜食養盡之”。重視外治法，先熏后洗，直達病所，既重整體又不忘局部。方宗《金匱》之苦參湯、蛇床子散意，佐以馬鞭草、黃柏、甘草，取意“椿皮丸”。全程治療，理法明析，條理清楚，法活機圓，痢淋帶兼顧、內外同治，使纏綿 4年之久痢、積年之毒淋并帶下之頑疾終于獲愈。

2 異病同治 -頭痛帶下案

患者某，女，29歲，1983年 6月 8日初診。持續性前額頭痛 3年。病起于 1978年妊娠 4個月時。因頭暈、目眩、耳鳴診斷為“美尼埃氏病”，用西藥治療。產后第 7天開始頭痛，前額鼻部為中心連及兩側頭部，交替疼痛，呈持續性隱痛。后時有發作，月經前后疼痛加重，伴惡心嘔吐。1981年 3月因情志誘發雙目暴盲，某醫院診斷為“園田型葡萄膜大腦炎”，給予潑尼松、地巴唑及中醫治療。視力恢復，頭痛仍作。刻見:頭隱痛、脹痛、前額痛，午后重。倦怠乏力，脊背疼痛，自汗畏風，半身汗出，胃脘脹痛夜甚，難眠多夢，睡眠不安，心煩易怒，口干苦喜飲，大便干，月經前期，白帶量多色黃兼夾赤絲。舌體瘦、邊尖紅、苔黃膩，脈沉弦細。診斷:頭痛、帶下。證屬肝郁脾虛、濕熱內阻，治以清熱利濕、疏肝止帶，完帶湯化裁。炒蒼術 10g，陳皮 10g，柴胡 9g，半夏 9g，生山藥 20g，白芍 12g，車前子 12g(包 )，茯苓 12g，炒荊芥穗 9g，雞冠花 15g，黃柏 9g，醋香附9g。 5劑。

1983年 6月 13日二診，藥后頭痛好轉，胃脘疼痛亦減，白帶量減少。仍有頭隱痛，餐后腹脹夜甚，晨起口苦，睡眠不安，脊背畏風發涼。舌邊尖紅苔薄白膩，脈弦細，既見效機，原方案再進 5劑。

1983年 6月 22日三診，月經來潮，經前頭痛 1次，時間短，刻下月經將凈，頭痛未復，胃脘疼痛大減，唯夜間略感不適。口苦已除。月經前仍有少許白帶夾粉色。舌邊尖紅，苔白厚膩，脈沉細尺弱。原方再進 6劑。病即告愈。

按:頭痛一癥臨床常見，內傷外感均可誘發。人身諸經脈之氣皆上注于頭而交會連接絡屬，手足三陽經走頭面，厥陰經會巔頂，太陽經行后頭連頸項，陽明經走前額及眉棱骨，少陽經循頭側連耳。頭痛病因病機復雜，外感六淫之邪阻滯經絡或內傷之肝腎陰虛、虛陽上擾;肝火上犯;肝郁氣滯;腎精虧損髓海失養;脾虛化源不足，氣血虧虛清竅失榮;痰濁上犯;脾虛清陽不升濁陰不降等等均可導致頭痛發生。帶下病則責之于帶脈不固，精微下流，或因脾虛，或因肝郁失疏，或因腎虛失于遮藏，或濕熱毒邪下注等。二者一上一下，本不相及。然本患者先有妊娠期“眩暈嘔吐”之證，產后 7日復發頭痛隱隱、綿綿不休，繼之復“暴盲”。證似屬肝血不足，氣血失濡之候。細察病機，當為脾虛衛外不固、肝郁郁熱內生、濕熱內盛阻滯中下二焦、清陽不升之候。《內經》云“大小不利、先治其標”。本證治從帶下入手，立法清熱利濕、疏肝止帶。完帶湯乃傅青主氏所組，是健脾補中、化濕止帶的明方。主治肝郁脾虛濕熱下注之帶證。本例加醋香附以增強疏肝之力，雞冠花、黃柏清濕熱止帶。再審病機:頭痛綿綿不休、時發時止，倦怠乏力、畏寒、胃納不佳確為中氣不足，生化無力，清陽不升、濁陰不降、清竅不利之頭痛特征，治當以健脾益氣、升陽開竅，或以益氣聰明湯，或以人參養榮湯。本案頭痛午后有加，為陽明主時，《內經》“實則陽明、虛則太陰”，從側面提示本案為虛實夾雜證，況又有帶下量多色黃，大便干結，口苦干喜飲等濕熱內蘊之候，純補不宜。濕熱之生固責之脾，然土木乃一對“怨家”，木旺克土、土壅木郁、土無木不疏、木無土不榮。肝主疏泄，其經脈與帶脈連屬，上達頭巔、下繞陰器。因此，病機中濕熱之邪及肝失疏泄不容忽視，故上病治下，肝脾同調，完帶湯治愈頭痛而告捷。