人工全膝關節置換術的護理

成菊美

(江蘇省泰州市人民醫院關節外科,江蘇泰州,225300)

人工全膝關節置換術的目的是解除疼痛,改善功能,糾正關節畸形,以獲得一個長期穩定無痛有良好功能的膝關節。人工全膝關節置換術最常見的病因是骨關節炎和類風濕性關節炎[1]。本院于2007年4月至2010年4月共開展人工全膝關節置換術16例,通過完善術前準備、術后精心的護理及康復訓練指導,有效地預防了并發癥的發生,療效滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例中,男 12例,女4例;年齡 50～68歲,平均59歲。其中骨性關節炎14例,類風濕性關節炎2例,術前膝關節 ROM 屈曲 0～100°,合并有糖尿病史5例,高血壓病史3例,所有病例均為初次膝關節置換。

1.2 手術方法

在全麻或硬腰聯合麻醉下,采用膝關節前側正中及偏內側弧形手術入路,顯露股骨髁和脛骨上端,然后按正確的角度截骨,安放假體。人工關節有兩種基本固定類型:生物固定型及骨水泥固定型。

1.3 結果

本組16例均獲隨訪,隨訪3個月～1年,采用美國特種外科醫院膝關節評分標準(HSS)[2],膝關節優13例占81%,良3例占19%。本組病例無1例并發癥發生。

2 護 理

2.1 術前護理

術前準備:積極術前準備,完善各項檢查,術前使用預防性抗生素,積極治療合并癥,囑患者術前12 h禁食,4～6 h禁水。

心理護理:大部分患者由于長期受疾病的折磨,生活不能完全自理,對手術的期望值很高,同時又怕手術效果不理想,術后發生并發癥而產生焦慮、恐懼等心理。護理者掌握其思想動態,及時采取疏導和幫助,介紹本院開展該手術的技術優勢及手術成功病例,為患者提供一些有關手術及康復過程的資料手冊,使其了解人工關節置換手術的意義、本質和結果;介紹手術成功的患者與術前患者進行交流,以解除其心理問題,使患者保持積極的心態接受手術。

術前訓練:指導患者練習股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關節主動運動,同時訓練深呼吸、有效咳嗽。由于術前患者鍛煉時可常加重原有疾病的疼痛程度,因此,鍛煉要求不必過高,以免影響患者康復的信心[3]。介紹拐杖的正確使用方法,為術后康復鍛煉做好準備。

術前備皮:術前1 h行傷膝關節上下各20 cm剃毛,并保持局部皮膚清潔干燥無破損,用無菌敷料包裹。

2.2 術后護理

嚴密觀察生命體征:患者術后給予吸氧3～4 L/min,采用多功能監護儀嚴密監測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,尤其是血壓的變化,直至患者生命體征穩定,如發現異常及時報告醫生及時處理。

患肢護理:患者術后給予平臥位,將患肢抬高20～30°,用一軟枕墊于小腿部,使月國窩懸空[4],利用重力作用使膝關節保持伸展位,切口處持續用冰袋冷敷48 h,患膝彈力繃帶包扎以減少關節積血及患肢腫脹,并對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度、足背動脈搏動情況、毛細血管充盈情況、足趾活動情況以及患者的主訴,如患肢肢端皮膚顏色變深,溫度下降,足背動脈搏動減弱,毛細血管充盈緩慢,被動活動足趾引起劇痛,患者感覺肢體疼痛,麻木,說明下肢血液循環發生障礙,應及時報告醫生查明原因進行處理。

引流管的護理:人工全膝關節置換術患者術后出血量較大,常規放置引流管1～2根,術后妥善安置引流管,確保引流通暢,注意引流液的性質、顏色、量,班班交接并做好記錄。有研究報道[5]膝關節置換術患者術后引流管夾閉6 h后再開放引流管可明顯減少引流量,減少術后傷口出血,但存在如下潛在的弊端:①關節積血量會增多,增加關節囊粘連,影響術后關節功能康復。②關節內積血滲入皮下或月國窩后軟組織,有可能造成皮下積血,增加傷口并發癥的發生風險。本組病例中有2例采用術后夾閉引流管2～4 h,其引流量明顯減少,但出現患肢關節腫脹明顯,疼痛時間延長,術后下床活動時間延長等。

并發癥的預防:①感染是全膝關節置換術最具災難性和最昂貴的并發癥,常引起關節的疼痛和病變,因此防止感染是手術成功的關鍵因素。認真做好基礎護理,保持床單的清潔、干燥,控制探陪人員流動,病室每日用臭氧消毒機消毒,使用抗生素時現配現用,嚴格執行無菌操作原則,注意觀察體溫的變化和切口疼痛情況。②下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞是術后常見的并發癥[6]。有文獻報道[7]如不做預防性治療,將有40%～60%患者發生術后深靜脈血栓,0.1%～0.4%有致命性肺栓塞,即使采用了適當的預防方法,全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓發生率仍高達11%～33%,故預防下肢深靜脈血栓形成對人工膝關節置換術患者尤為重要。鼓勵患者術后早期活動,下肢持續被動運動(CPM),抗凝藥如速碧林4 000 U/d皮下注射連續應用1周左右,以預防術后DVT。

2.3 功能鍛煉

患者麻醉消失后即開始進行股四頭肌、繩肌的等長收縮活動,2次/d,15 min/次。

術后第2天開始進行CPM持續被動運動,活動范圍0～45°,2次/d,30 min/次,逐漸增加活動度到0～90°,并指導患者主動進行膝關節伸屈活動。

術后第3天可在他人幫助下離床站立,骨水泥固定患者部分負重,以可以耐受為限,行走若干步。

術后第4天至2周繼續進行CPM 練習,每天增加10°,CPM 機使用角度增大至90～100°,同時積極進行膝關節的主動伸屈運動練習,囑患者端坐床緣,主動伸屈膝關節,3次/d,30下/次。

2.4 出院指導

向患者及家屬說明關節的康復鍛煉是一個長期的過程,出院后必須繼續進行增強肌力和關節活動度的鍛煉,鍛煉順序可遵循站-立-坐-蹲(3個月后)的原則,早期鍛煉主要依靠拐杖,適應后脫離拐杖,在練習上下樓梯時,上樓時先上健側,下樓時先下患側,同時勸誡患者控制體重,避免干重活,勿長時間站立或步行,不跪地或蹲地,不穿高跟鞋[8-10]。骨水泥固定患者術后6周可達完全負重,非骨水泥固定患者術后6周開始部分負重,12周可完全負重行走。門診定期復診,分別于術后1、3、6個月,1年復查 1次,以后復查1次/年,如果出現關節腫脹疼痛,要及時來院就診。

3 小 結

人工膝關節置換術的目的在于緩解關節疼痛,矯正膝關節畸形,改善患膝功能狀態。術后進行功能鍛煉,可以最大限度改善患膝功能。精心的護理,積極有效的功能鍛煉,是手術成功的保證,可使患者疼痛得以解除,恢復或改善關節功能,從而提高患者的生活質量。

[1]劉尚禮,馮少云,王靜成.關節外科學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2009:189.

[2]楊榮娟,席利梅.全膝關節置換術的康復治療及護理[J].醫學信息:手術學分冊,2006,19(5):80.

[3]宋金蘭,高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008:506.

[4]宋金蘭,高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008:525.

[5]付玲,鄭群怡,暢怡,等.膝關節置換術后早期夾閉傷口引流管對引流量的影響[J].護士進修雜志,2010,25(2):113.

[6]張春仙.全膝關節置換術后DVT的預防及護理[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2009,5(7):68.

[7]劉尚禮,馮少云,王靜成.關節外科學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2009:201.

[8]汪利輝.全膝關節置換術后的康復護理[J].海南醫學院學報,2008,14(2):185.

[9]馬杰,吳亞男,楊克俠.人工全膝關節置換術患者的康復護理[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(10):942.

[10]李文穎.早期康復對人工全膝關節置換術后功能恢復影響[J].局解手術學雜志,2008,17(3):181.