Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術后的三維適形調強放射治療的護理

姚家紅

(江蘇省蘇北人民醫院放療科,江蘇揚州,225009)

調強放療就是照射野的形狀及照射野內諸點的輸出劑量按要求的方式進行調整,使高劑量率分布與腫瘤形狀一致且靶區內劑量均一的技術。以往,中晚期乳腺癌患者發病率較高,臨床治療大多為行乳房根治切除術后常規行放療、化療及內分泌治療,5年平均生存率為20%～35%。隨著醫療制度的建立并完善,人們日益重視健康保健,通過健康體檢使得早期乳腺癌的診斷率逐年上升。另外,由于發病年齡趨向年輕化,臨床治療上也比以往更強調和追求人性化及生存質量的提高,保乳療法即乳房腫瘤單純切除加全乳房的根治性放射治療方法已經成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標準治療選擇,配合科學的護理方法,達到減輕放療副作用、提高患者生存質量、提高腫瘤控制率的目的。

1 臨床資料

2008年10月～2010年4月間,本科收治的10例Ⅰ、Ⅱ期乳癌患者均為女性,均行保乳手術,年齡31～48歲,平均34歲。術前觸診腫瘤大小為10～30 mm。術后病理結果為單純乳癌4例,浸潤性導管癌4例,高分化管狀腺癌1例,中低分化腺癌1例。手術后3個月內均采用美國瓦里安VARIAN23EX直線加速器(含40對多葉光柵)行三維適形調強放射治療。放射治療劑量為:按放射治療計劃系統(TPS)6M X線正向調強適形放射治療(IMRT)照射 46～50 Gy共23～25次,局部瘤床電子線補量10Gy共5次。

結果:全部患者均順利完成全程治療,放療反應輕微,個別患者有輕度的咳嗽、照射部位皮膚色素沉著并伴有干性脫皮等,無濕性皮膚反應及放射性肺炎等嚴重合并癥發生。受照射乳房的形態基本無變化。

2 護 理

2.1 心理護理

早期乳腺癌施行保乳手術加術后放療已逐漸被腫瘤科醫生及患者所接受,不但在長期生存率和局部控制率方面,其療效與乳腺癌根治術和改良根治術相同,而且美容效果更佳。調強放療是近年來才發展起來的一項先進的精確放療技術,此技術雖被放射腫瘤學家稱為放療史上的一項革命和21世紀放射治療的必然發展趨勢,但患者和親屬對其可靠性尚存疑慮,對其治療原理和不良反應也不甚了解。因此,大部分患者會出現不同程度的精神緊張、失眠、食欲下降等癥狀。建立良好的護患關系,取得患者的信任是進行心理護理的首要條件[1]。在日常護理工作中,護士應做好患者及家屬的思想工作,向患者講解調強放療的優勢,簡述其定位和治療過程,即運用放射治療計算機系統,根據靶區形狀進行精確定位,所采用的是許多細束且強度不等的射線,通過計算機正向或逆向計算后在立體空間上實施不均勻照射,讓高劑量曲面緊緊包裹住靶區而避開周圍正常組織,其結果是在靶區受到足夠照射劑量的同時最大限度地保護了周圍正常組織,從而減輕了放療不良反應,提高了治療效果。告知患者該放療在治療過程中無明顯痛苦,只要嚴格按照醫生、護士教授的方法去做,即可取得滿意療效,使其樹立戰勝疾病的勇氣和信心,從而以積極、樂觀的態度配合治療

2.2 皮膚護理

早期乳腺癌患者保乳術后調強放療,照射面積大,放療劑量也較大,皮膚的保護尤為重要。皮膚護理的主要目的是減輕照射的不適,保護皮膚完整,預防感染,避免瘢痕形成。指導已出現皮膚反應的患者保持照射野皮膚清潔、干燥,要選擇柔軟、寬大、吸濕性強的純棉內衣,避免局部刺激,勿曝曬,勿用肥皂涂擦,勿用膠布粘貼,勿搔抓,忌用手剝脫痂皮,以免發生感染及潰爛。對已出現2級皮膚反應的患者外涂冰片、淀粉但不能使用太多,以免堵塞毛孔引起毛囊炎。對出現3級皮膚反應的患者可采用暴露療法,局部使用抗炎藥物和比亞芬涂擦,愈合期局部外噴貝復劑。

2.3 患側肢體功能鍛煉

乳腺癌保乳手術后有時需行腋窩淋巴結照射,因照射后可引起淋巴管阻塞、淋巴回流不暢及腋窩皮膚肌肉纖維化形成,易導致上肢水腫及功能障礙,應囑患者加強患側肢體功能鍛煉。常見鍛煉方法有爬墻運動、梳頭運動、鐘擺運動和拉繩運動。通過進行以上鍛煉可促進淋巴回流,減輕纖維化程度,從而減輕上肢水腫。

2.4 全身癥狀觀察

放療后放射線在體內被吸收可產生電離輻射現象,有些患者會產生全身癥狀,如頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、白細胞下降等。這些癥狀是人體免疫能力下降的一種表現,尤其當白細胞減少至3.0×109/L以下,血小板降至6×109/L以下,再進行放療是危險的。當患者出現骨髓抑制時應暫停放療,給予口服升白細胞藥物或者皮下注射重組人集落細胞刺激因子等藥物對癥治療,嚴重時病房用紫外線消毒 2～3次/d,20～30 min/次,并囑患者多休息,加強營養,減少外出活動,減少病室內人員,以免引起交叉感染,定期檢測血常規,保證放療的順利完成。

2.5 出院指導

出院后放療雖然已停止,但放射線對人體正常組織及腫瘤細胞的作用還將持續一段時間,部分可出現放射性皮膚損傷和骨髓抑制,因此要繼續注意放療野皮膚的保護和定期檢測血常規。出院后2年內每3個月復查1次,第3～5年每6個月復查1次。

3 討 論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。在我國,乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢,占惡性腫瘤的7%～10%,已成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤[2]。傳統的治療方法是采用乳腺癌根治術,但隨著生活水平的提高,自身形象對社交活動的影響被廣大女性充分認識,乳腺癌早期患者不僅希望能夠治愈,同時希望能夠保持自身的完美形象。自20世紀70年代以來保乳手術加根治性放療,即“小手術,大放療”的方法已成為治療早期乳腺癌的標準治療模式[3],并取得了令人滿意的療效,15年局部復發率為 15%,生存率達96%[4]。Fodor對4組隨機分組研究結果進行薈萃分析發現,單純保留乳房手術而不給予放射治療者的腫瘤局部復發率明顯高于接受放射治療[5]。Sptialier等通過回顧性非隨機分組研究結果表明乳腺癌保留乳房治療和根治性乳房切除相比,生存率和復發率相似[6]。Morrow等的隨機分組研究結果表明,乳腺癌保留乳房手術加根治性放射治療可使乳腺癌的局部復發率比單純行保乳手術降低84%[7]。而常規乳腺癌半束放療存在正常組織受照量高、并發癥多的缺點。調強放療可使高劑量區的劑量分布形狀在三維水平與靶區實際形狀一致,靶區內劑量強度可調,從而在減少或不增加正常組織損傷的前提下,增加腫瘤的照射劑量,提高局控率和生活質量。此外,由于護士健康教育到位和護理措施得當,在本院采取保乳手術加調強放療的患者,放療對乳房外形均無明顯影響,最大程度上控制了不良反應,降低了復發率。患者又因女性特征得到了保全,避免了乳房切除后女性心理上的自卑感,對治療后的生活也充滿了信心,社會適應能力亦相對良好。因此,護理過程中行之有效的護理計劃和切實可行的護理措施是患者順利完成治療的重要保證。

[1]顏霞,張素,孟青英,等.溝通技巧對護理質量的影響[J].中華護理雜志,1998,33(6):367.

[2]殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學[M].第3版.北京:中國協和醫科大學出版社,2002,1065.

[3]曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2002:192.

[4]Solin LJ,Kurtz J,Fourquet A,et al.Fifteen-year results of breast-onserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of breast[J].J Clin Oncol,1996,14:754.

[5]Schnitt S,Hayaman J,Gelman R,et al.Aprospective study of conser-vative surgery alone in the treatment of selected patients with stage I breast cancer[J].Cancer,1996,77:1094.

[6]Spitalier J M,Gambllarelli J,Brandone H,et al.Breast conserve surgery with radiation therapy for mammary carcinoma:a 25-year ex-perience[J].World J Surg,1986,10(6):1014.

[7]Morrow M,Harris J R,Schnitt S J.Local control following breast-conserving surgery for invasive cancer:results of clinical trials[J].J Natl Cancer Inst,1995,87(22):1669.