1例肝癌心肺轉移瘤行二次心肺腫瘤聯合摘除的手術護理

程寶玉

(東南大學附屬中大醫院手術室,江蘇南京,210009)

肝癌肺轉移在臨床上發病率高達43.4%[1],但癌細胞經左上肺靜脈侵犯至左房形成直徑為3.5 cm不規則栓子,由左上肺靜脈根部延伸至左房卻罕見。本院于2010年2月2日成功地為1名患者在體外循環(CPB)下行二次左房癌栓取出,左房壁部分切除、修補,右上肺占位楔形切除術,現將手術護理過程報告如下。

1 病例介紹

患者,男,40歲。因肝癌術后5年,發現左房占位4月入院。患者2005年2月行右肝切除術,2005年行4次肝動脈栓塞,2006年行3次全身化療,2007年7月行 1次肺部伽瑪刀治療,2008年行7次支氣管動脈灌注化療,2009年3月1次在CPB下行左房血栓取出、左全肺切除術。此次擬左房內占位,右上肺占位,癌轉移,左肺癌術后,左房內癌栓取出術后,肝癌術后收住院。CT示肺轉移癌侵犯左心房及心包伴上腔靜脈癌栓形成。心超示左房內異常回聲,提示癌栓可能。手術先在全麻、低體位、體外循環下進行,正中切口開胸,建立上、下腔主動脈體外循環,取出癌栓,手術順利,CPB時間為126 min,阻斷升主動脈時間為59 min,右上肺楔形切除時間為15 min。術后恢復良好,住院21 d后康復出院。

2 手術護理

2.1 物品準備

心臟手術器械包、肺切除器械包、直線型切割器、剖腹單、手術衣、除顫儀、愛博刀、胸骨鋸、胸骨鋼絲、吸引器、骨蠟、勺子、魯米爾、絲帶、皮膚貼膜、2/0編織線、冰鹽水 、溫鹽水、戊二醛、4/0 pro、3/pro、起搏導線 、沖洗球、7號絲線 、胸管 、三腔胸瓶。

2.2 洗手護士的配合

患者全麻,仰臥位,消毒,鋪巾,貼切口皮膚貼膜。

取腹股溝縱切口,約5 cm,遞解剖剪剪開腹股溝動脈鞘,游離動脈,遞套帶,縫荷包,遞魯米爾,接CPB管道。

遞刀沿原切口切開胸壁各層,胸鋸縱劈胸骨,骨蠟止血,遞剪刀、電刀,游離右側縱膈胸膜和心包粘連,取1塊心包,用0.75%戊二醛固定15～20 min。

遞2/0編織線縫上、下腔靜脈引流管,魯米爾固定,連接CPB管道,建立CPB。

遞冰鹽水協助CPB降溫,患者體溫降到32℃,遞阻斷鉗阻斷升主動脈,關注冷血停跳液1 000 mL,每30 min半量(500 mL)灌注1次。

遞尖刀切開右房、房間隔,遞心房拉鉤,充分暴露左房。

遞1塊濕毛邊紗布封堵二尖瓣口,防止栓子脫落左心室,用勺子把栓子取出。遞尖刀沿左上肺靜脈根部癌栓附著周圍切開房壁,完整切除腫瘤,取出濕毛邊紗布。

遞大量冰鹽水沖洗左房、左室。遞心包修剪成適當的形狀和大小。遞4/0pro修補左房壁。遞3/0pro縫合房間隔。4/0pro關右房切口。

取頭底腳高位,鼓肺左心排氣,32℃開放升主,30 WS電除顫3次,心臟復跳,遞起搏導線,按裝臨時起搏器,順利脫離CPB。

遞刀切開右縱膈胸膜,剪刀游離右肺與胸壁粘連,提起右上肺腫塊遞直線切割閉合器楔形切除腫塊。

止血,放胸管,清點無誤后,胸骨加強鋼絲縫合,關胸,縫合左腹股溝切口。保存好癌栓標本,送檢并登記。

2.3 巡回護士的配合

術前訪視:術前1 d訪視患者,了解患者的心理狀態,有針對性地進行心理疏導,向患者講述術前的注意事項,了解各項生化指標,血型及配血,備身份證復印件,測量體重,發放術前訪視單,根據患者的情況制定相關個性化的護理計劃單,確保手術的順利。

儀器物品的準備:術前1 d檢查各種儀器,如電刀、阻顫儀,確保完好,消毒所需器械包和所需物品。

認真核對:鋪上變溫毯,核對患者的腕帶與病歷是否一致,核對手術部位及帶進手術室的藥品,是否禁食禁水。為患者建立靜脈通路,為頸內靜脈穿刺、動脈穿刺做準備。根據麻醉計劃單抽取搶救藥,插入導尿管,肛溫探頭。并固定在床單上。胸骨部墊高10～15 cm。備好電刀、吸引器,協助洗手護士上臺,認真清點物品。

協助建立好體外循環,調整手術間溫度,及時提供無菌冰融,保護心肌,密切觀察患者生命體征,監督無菌操作,控制參觀人數。

因患者切除一側全肺,根據醫囑及時調整進液量,防止肺水腫,觀察腎功能,記錄轉機前、轉機中、轉機后的尿量,并作好記錄。

3 討 論

肺轉移是肝癌患者最常見轉移器官,主要是因為肺是全身血液必經之地,而且肺循環較慢,癌細胞容易滯留在左房形成癌栓[2]。這類多次、復雜的手術在國內文獻上未見報道。

術后出血是CPB心內直視手術的常見并發癥,可影響患者循環功能的穩定性,CPB后血小板及凝血因子被破壞,其次肝素、魚精蛋白對血小板分泌及凝結也有影響,引起了術后出血[3]。由于是多次手術,胸膜與心包粘連嚴重,術中滲血較多,因此備愛博刀噴凝氬氣止血。CPB停機后快速輸入血小板,根據停機后的血色素及時補充血容量,備好止血物品。

心肺聯合手術后,血液動力學發生改變,維持循環的穩定是保證手術成功的前提。要做到輸液通暢,控制好輸液量,避免造成血液循環不足或血循環過重,同時做到使用血管活性藥物要精確、安全、迅速,血管活性藥物使用微量泵,專門通路,擴血管與縮血管藥不能在同一條通路,并做好標記。要做好溫度的調節,配合患者低體溫手術,及時調整手術間及變溫毯的溫度。

CPB術后并發腎功能不全的發生率為2%～13.5%,病死率高達10%～45%[4],因此要密切觀察尿量,預防腎功能不全。

[1]王艷花,王健.一例肝癌巨大轉移瘤行心肺聯合摘除的手術護理[J].護士進修雜志,2009,23(2):2150.

[2]張樹民,曾昭沖,孫菁,等.肝細胞肝癌轉移的預后因素分析[J].實用腫瘤雜志,2005,20(5):395.

[3]鄭傳東,閔蘇.參附改善心臟直視手術凝血-纖溶動態平衡的作用[J].中藥藥理與臨床,2008,24(2):96.

[4]邱罕凡,陳道中,陳良萬,等.體外循環術后急性腎功能衰竭的替代治療[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(3):179.